郑艳艳
郑艳艳1金照1潘逸迁1*崇杰2
1医院肛肠外科，
2温州医院肛肠外科，
摘要目的探究内镜下黏膜切除术(endoscopicmucosalresecfion,EMR)与内镜下黏膜剥离术(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)治疗结直肠神经内分泌瘤(neuroendorinetumors,NET)的临床疗效及淋巴结转移的高危因素。方法回顾性分析年1月至年1月医院收治的例结直肠NET患者的临床资料，根据治疗方案的不同将例结直肠NET患者分为EMR组（n=72）和ESD组（n=76），EMR组行EMR治疗，ESD组行ESD治疗，比较两组手术情况、并发症发生情况，单因素和多因素Logistic回归分析直肠神经内分泌瘤患者术后淋巴结转移的影响因素。结果ESD组手术时间、手术费用、整块切除率、组织学完全切除率显著高于EMR组[(28.28±8.05)vs(15.77±6.41)min；(.13±.61)vs(.71±.47)yuan;76％vs65％;73％vs62％;（P＜0.05）]；ESD组术后出血、穿孔发生率略高于EMR组（P＞0.05）；年龄、性别不同的结直肠NET患者术后淋巴结转移情况差异无统计学意义（P0.05）；浸润深度、淋巴管浸润、WHO分级、手术方案不同的结直肠NET患者，两组术后淋巴结转移情况差异有统计学意义(P＜0.05)；淋巴管浸润、手术方案是影响结直肠NET患者术后淋巴结转移的危险因素（P＜0.05）。结论ESD治疗结直肠NET的手术整块切除率和组织学完全切除率较EMR高，术后并发症及淋巴结转移发生率较EMR低；淋巴管浸润、手术方案为EMR的结直肠NET患者术后易发生淋巴结转移。ESD可作为临床治疗结直肠NET的首选方案，以提升结直肠神经内分泌瘤患者预后。
关键词：内镜下黏膜切除术；内镜下黏膜剥离术；结直肠神经内分泌瘤；淋巴结转移
基金项目：温州市基础性科研项目（Y）
神经内分泌肿瘤（Neuroendocrinetumors，NET）是一种起源于神经内分泌细胞的低度恶性肿瘤，其在欧美发病率约2.5~5人/10万人，较少见，但近年来其发病率有升高趋势[1]。神经内分泌肿瘤约67%发生于胃肠道，其中以结直肠多发[2]。结直肠NET具有高度转移性，常累及胰腺，严重时可危及生命[3]。近年来随着内镜技术不断进步，内镜下局部切除逐步用于结直肠NET治疗。相关研究显示内镜下黏膜切除术(endoscopicmucosalresection，EMR)与内镜下黏膜剥离术(endoscopicsubmucosaldissection，ESD)均可根治性切除结直肠神经内分泌瘤[4-5]，但目前临床对于这两种治疗方法的选择依然存在争议。本研究就ESD与EMR治疗结直肠NET的临床疗效进行了探讨，并对结直肠NET患者术后淋巴结转移的高危因素进行了分析，以期为临床治疗结直肠NET提供理论依据。
1资料与方法1.1一般资料经我院伦理委员会审核并通过[批号：伦研批（-14号）]，回顾性分析年1月至年1月我院收治的例结直肠NET患者的临床资料。基于患者自愿原则根据治疗方案的不同将例结直肠NET患者分为EMR组（n=72）和ESD组（n=76）。EMR组男47例，女25例；平均年龄（55.48±5.11）岁，范围30~85岁。ESD组男50例，女26例；平均年龄（56.63±5.26）岁，范围31~83岁。两组患者一般资料差异无统计学意义（P0.05）。纳入标准：①经病理学证实为结直肠NET；②肿瘤长径1cm，WHO分级G1/G2；③无淋巴结及远处转移；④心肝肾功能正常；⑤病历资料详细；⑥术前未接受任何抗结直肠NET治疗；⑦签订关于本次研究的知情权同意书。排除标准：①凝血功能障碍；②严重直肠炎症性病变；③妊娠期或哺乳期妇女；④长期应用大量激素；⑤溃疡性结肠炎活动期者；⑥血流动力学不稳定；⑦精神异常不能配合治疗；⑧随访期间失访。
1.2治疗方法EMR组行EMR治疗，操作如下：患者麻醉后依照病灶部位取左侧卧位或仰卧位，置入GIF-2T40双通道上消化道电子内镜（日本Olympus公司），使用Dual刀（美国ellman公司）在距离肿瘤边缘3~5mm处做环周标记，将ml0.9%氯化钠注射液（武汉市福星生物药业有限公司）、1ml盐酸肾上腺素注射液（上海禾丰制药有限公司）、5ml0.2%靛胭脂黏膜染色剂（南京微创医学科技有限公司）混匀，沿标记外缘分点将该混合液注射至瘤体黏膜下层，使病灶从肌肉层凸起，然后进行内镜智能电切，切除瘤体。ESD组行ESD治疗，操作如下：患者麻醉后依照病灶部位取左侧卧位或仰卧位，置入GIF-2T40双通道上消化道电子内镜，使用Dual刀在距离肿瘤边缘3~5mm处做环周标记，将上述混合液（同EMR组）沿标记外缘分点射至瘤体黏膜下层，使病灶从肌肉层凸起，使用Dual刀在标记点外侧缘将黏膜切开，使用IT刀（河南中可美医疗器械有限公司）沿着固有肌层对瘤体黏膜下层进行分离，完整剥离瘤体后送检病理科，使用APC灼烧对术后创面进行局部保护，有效止血并缝合。对于未能完整切除的病例，后续给予放、化疗等抗肿瘤治疗。
1.3评价指标①两组手术情况及并发症：手术情况包括手术时间、手术费用、整块切除率、组织学完全切除率，并发症包括术后出血、穿孔；②术后淋巴结转移影响因素：术后采用门诊复查形式进行随访，检查内容为全腹部电子计算机断层扫描(