季 永教授
医院
感染性休克是由微生物及其*素等产物所引起的脓*病综合征伴休克，常见于肠穿孔、胃穿孔、化脓性胆管炎、阑尾炎、肠梗阻等疾病，感染性休克的生理病理改变复杂，发病率高、死亡率高，会对患者造成极大的生命威胁。此类患者术前病情均较严重，表现为尿量减少、低血压、呼吸急促、反应迟钝、心动过速、脉搏血氧饱和度（SpO2）低等，因而一旦患者被诊断为感染性休克，应当尽早进行复苏，而不是延迟到患者入住重症监护病房（ICU）后实施。
1病例摘要
患者，男性，79岁，身高cm，体重65kg，体重指数（BMI）22.4kg/m2
主诉：突发腹痛八小时
诊断：1.消化道穿孔；2.急性弥漫性腹膜炎；3.升结肠肿瘤？4.支气管扩张伴感染；5.2型糖尿病
拟行手术：急诊剖腹探查术，备结肠肿瘤切除术
现病史：患者入院前8小时突发腹痛不适，为全腹痛，呈持续性疼痛，阵发性加重，伴恶心、呕吐胃内容物，无寒战发热，休息不缓解。外院急诊查CT示肝脏前缘及腹腔散在气体密度，考虑消化道穿孔；升结肠局部肠壁增厚伴渗出，腹腔脂肪间隙模糊，考虑炎性改变；前列腺体积增大伴钙化灶；肝右叶钙化灶；腹盆腔积液；两肺下叶局部支扩伴感染，泡样气肿。为进一步诊治，急诊考虑“消化道穿孔”收入病房治疗。患者发病以来精神可，无头痛，无昏迷及抽搐，近期无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，无发热。
既往史：否认高血压病史；2型糖尿病病史；无其他重大疾病史；正常预防接种，无结核病史，无传染性肝炎病史。
其他：患者急诊入院，其他实验室检查及影像学检查未完善。
2手术麻醉经过
9月17日10:30
患者入室，入室血压（BP）/70mmHg，心率（HR）88次/分。
10:45
麻醉诱导药物为依托咪酯10mg+顺式阿曲库铵10mg+芬太尼0.25mg，术中丙泊酚、瑞芬太尼麻醉维持，顺式阿曲库铵间断推注。
11:00
心电监护示室上速，HR最快约次/分，BP测不到，SpO%左右，无明显脉搏波形，肢体皮温低，请示主任进行抢救，予抗心律失常、补液扩容、升压、胸外心脏按压等治疗，患者HR降至80次/分左右，BP91/60mmHg，SpO%。复查心电图示房性早搏，完全性右束支传导阻滞。
14:15
手术结束，带管入ICU。出室时BP/60mmHg，HR72次/分。术中输注复方氯化钠溶液3,ml，5%碳酸氢钠溶液ml，未输血。尿量ml，出血量ml。
3ICU治疗经过
9月17日
入室查体，全麻未醒，经口气管插管接呼吸机辅助通气。体温（T）36℃，HR69次/分，呼吸频率（RR）14次/分，BP/72mmHg，SpO%。入室血气分析：酸碱度（PH）7.，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）mmHg，剩余碱（BE）-8.5mmol/L，钙离子（Ca2+）1.10mmol/L，乳酸（Lac）6.8mmol/L。处理：心电监护，呼吸机辅助通气，泮托拉唑抑酸、生长抑素抑酶，氨溴索化痰，补液扩容，碳酸氢钠溶液纠酸，患者腹腔感染重，予以美罗培南抗感染，患者苏醒后稍烦躁不耐管，诉伤口疼痛，予以镇静镇痛药应用。
9月19日
血气分析示钾离子（K+）6.0mmol/L，予碳酸氢钠溶液纠酸。脑钠肽（BNP）＞35,ng/L，降钙素原ng/ml。心输出量（CO）较前好转，容量负荷增加，适当利尿。氧合指数在左右。仍需大量升压药维持BP，患者肌酐及血钾升高，予以降钾治疗，注意复查，血液净化。
第一次危急值报告：活化部分凝血酶时间（APTT）81.7秒，予以血浆输注改善凝血功能。第二次危急值报告：APTT70.9秒，患者神志如前，未见明显出血，考虑血液透析抗凝相关，暂不予特殊处理，定期复查。
9月20日
血气分析示K+5.7mmol/L，行血液滤过治疗。第三次危急值报告：血小板计数（PLT）14×/L，考虑与患者重症感染有关。
4深入思考
问题
?
感染性休克患者
应当采取何种治疗方案？
脓*症治疗最大的变化是从3小时和6小时集束化治疗（Bundle）改成了1小时Bundle，这提示临床医师应该立刻对脓*症或脓*性休克患者采取治疗措施，而不是等待或延迟复苏时间。需要采取的措施包括：①测量Lac水平，如初始Lac＞2mmol/L则予重复测量。脓*症患者中，Lac＞4mmol/L同时合并低血压会显著增加入院后的病死率。实现以Lac水平为目标导向的治疗；②在给予抗菌药物前获取血培养，第1分敏感抗生素使用后数分钟即可起效，影响血培养结果，假阴性率高，获得阳性结果的周期时间长，阳性率约为30%～40%，仍是目前微生物病原体监测的金标准。血培养要求为2个以上不同部位，每部位血液10ml以上，需氧和厌氧菌，不因为了获取血培养而延误抗生素治疗；③脓*症或脓*性休克患者，联合集中广谱抗菌药物，最佳在1小时，延迟不超过3小时。大多数脓*症休克的抗菌药物疗程一般是7～10天是足够的，血降钙素原水平检测指导脓*症患者抗菌药物治疗；④对于低血压或Lac≥4mmol/L，开始很快输注30ml/kg，一旦确认患者有脓*症（或）脓*症和（或）低血压合并Lac升高，应立即开始复苏，并在3小时内完成。指南推荐应静脉至少给予30ml/kg的晶体液，胶体液相比晶体液没有明显的优势；平衡液进行初始液体复苏可降低患者的入院病死率和急性肾损伤的发生率；后续补液：评估容量反应性，持续液体正平衡有害（24或48小时）；⑤如果患者在液体复苏期间或之后仍处于低血压状态，则启用血管加压药，以维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg。
5知识点回顾
脓*症概念
年，脓*症被首次定义为疑似或确诊感染并符合两个或两个以上标准的全身炎症反应综合征（SIRS）：T＜36℃或＞38℃，HR＞90次/分；RR≥20次/分，或呼气末二氧化碳分压（PETCO2）≤32mmHg；白细胞计数＜4×/L或＞12×/L。严重脓*症被定义为脓*症发展为器官功能障碍、组织低灌注或低血压。脓*性休克的定义是脓*症尽管进行了大量液体复苏仍需血管活性药物支持的伴低血压和器官功能障碍者。
年，Sepsis-3委员会发布了以下新定义：脓*症是指由宿主对感染的反应失调导致器官功能障碍的一种危及生命的情况，脓*症休克是指脓*症患者循环、细胞及代谢异常，表现为液体难治性低血压需血管加压药治疗，并伴有组织低灌注（Lac＞2mmol/L），严重脓*症的定义被取消。识别高风险的工具包括序贯器官衰竭评估（SOFA）和快速序贯器官衰竭评估（qSOFA），Singer等人建立了简化的qSOFA评分：①RR≥22次/分；②收缩压≤mmHg；③意识改变（GCS＜15），疑似或确诊感染的患者如果qSOFA评分≥2，则作为频繁监测以及入住ICU行积极治疗的触发因素。
Bundle演变史
年，巴塞罗那宣言倡导了全球的拯救脓*症运动（SurvivingSepsisCampaign，SSC），年SSC指南提出了6小时内复苏目标（EGDT）：中心静脉压（CVP）＞8～12mmHg，MAP＞65mmHg，尿量（UO）＞0.5ml/（kg·h），中心静脉氧饱和度（ScvO2）70%。年提出了3小时和6小时集束化治疗（Bundle）。3小时Bundle是指3小时内完成：测Lac；在给予抗菌药物前获取血培养；给予广谱抗生素；低血压或Lac≥4mmol/L者输注30ml/kg晶体液。6小时Bundle包括在6小时内完成：低血压对初始液体复苏无反应者，给予血管升压药以维持MAP≥65mmHg；容量复苏后仍持续低血压，或初始Lac≥4mmol/L者，测量CVP和ScvO2；如果初始Lac升高，则予以重复测量。
SSC指南提出了1小时Bundle：监测乳酸水平，若初始Lac＞2mmol/L，需重复检测（弱推荐，低证据质量）；给予抗生素前取血培养（最佳实践声明）；给予广谱抗生素（强推荐，中等证据质量）；低血压或Lac≥4mmol/L，开始快速给予30ml/kg晶体液（强推荐，低证据质量）；若患者在液体复苏时或液体复苏后仍存在低血压，给予血管升压药以维持MAP≥65mmHg（强推荐，中等证据质量，图）。
图1小时脓*血症Bundle方案
评价组织灌注可以通过以下方式：①“3windows”：脑窗、皮肤窗、肾窗；②四选二：CVP、ScvO2、床旁血管超声、被动抬腿（PLR）或补液实验评估容量反应性。
液体管理复苏
一旦确认患者有脓*症和（或）低血压合并Lac升高，应立即开始复苏，并在3小时内完成；指南推荐应静脉至少给予30ml/kg的晶体液，胶体液相比晶体液并无明显的优势；平衡液进行初始液体复苏可降低患者的入院病死率和急性肾损伤的发生率；由于持续液体正平衡有害，因而后续补液前需评估容量反应性。
抢救阶段：在最初的几分钟到3个小时内，需要大剂量液体（1～2L晶体溶液）来逆转低灌注和休克；优化阶段：应权衡给予额外液体以改善心输出量和组织灌注的益处和潜在危害；稳定阶段：在脓*性休克发生24～48小时内，应尝试实现净中性或轻度负平衡；撤退阶段：以休克消退和器官恢复为标志，应触发积极的液体去除策略。
6麻醉管理总结
脓*症休克致死、致残率高，早期识别及抢先治疗是关键。年《脓*症集束化治疗指南更新》将原来的3小时和6小时Bundle整合为1小时Bundle，主张要立即开始复苏和治疗；要合理进行液体复苏，应用血管升压药及抗生素，并在Lac、血小板的动态监测下不断评估疗效调整治疗方案贯穿整个病程；多学科救治及对症支持治疗也是必不可少的一部分。
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