问题1
急性心肌梗死有哪些不典型表现？
急性心肌梗死最主要的典型症状是突发性胸骨后或心前区压榨性剧痛，可放射至左颈根部、背部或左上肢，持续半小时以上，休息和舌下含服或口服硝酸甘油无效，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感，不敢继续工作或活动。但有20%～30%的患者症状不典型，容易被误诊。
疼痛部位改变 部分患者疼痛发生在上腹部，尤其是下壁心肌梗死。这类患者自诉上腹部不适，并可含糊其词地描述恶心、呕吐、反酸等，但仔细询问，患者并无消化道病史，对于这种患者要注意心肌梗死的可能。还有部分患者疼痛发生在颈部、咽喉、下颌处，表现为牙痛或偏头痛等，而胸痛甚微，极易误诊。
无痛性心肌梗死 多见于高龄及糖尿病患者，发病后无明显的胸痛表现，仅表现为面色苍白、意识淡漠、食欲减退等。主要是由于患者年迈，对疼痛反应迟钝，或者病情来势凶猛，导致心肌突然大块坏死，不能引起疼痛所致。因此，对于老年患者，一旦出现可疑表现，医院做心电图检查，以免延误病情。
其他 最常见的以心慌、气短、咳嗽为主要表现。这主要是因为心肌大面积坏死时，导致心功能障碍。所以凡遇到冠心病患者出现胸闷、心慌等症状时，要高度怀疑心肌梗死的可能。当发生严重心肌梗死时，有的患者还可表现为晕厥或抽搐，可能为心律失常所致。
问题2
不典型的急性心肌梗死需要与哪些疾病作鉴别诊断？
需要具体问题具体分析，举例如下：
①具有胃肠道表现的心肌梗死需要与其他急腹症相鉴别，比如急性胃穿孔一般伴有血性腹腔积液，移动性浊音阳性，左上腹压痛；阑尾炎具有转移性右下腹疼痛表现，右下腹麦氏点局部压痛，多伴血白细胞计数升高等。
②以晕厥、脑卒中为主要表现的急性前壁心肌梗死，需要与脑卒中鉴别。脑卒中一般伴有相应的定位体征，如肢体活动障碍等，行脑CT检查可以明确诊断。
③以咳嗽、气喘、咳痰、呼吸道感染为表现的急性心肌梗死，需要与呼吸道感染性疾病相鉴别。支气管感染、肺炎等有相应的呼吸道感染体征，若按呼吸道感染性疾病治疗未见好转，应及时描记心电图，并请心内科医师会诊协助解决。
问题3
为避免急性心肌梗死的误诊，应注意哪些情况？
在临床上遇到下列情况时，应及时做心电图检查和血清酶学检查：
①中年以上患者，突然出现胸闷、呼吸困难、大汗、极度疲乏、恐惧感、濒死感、周围循环衰竭。
②突发性意识障碍、晕厥、抽搐、偏瘫，伴有心律失常者。
③突发性头痛、颈痛、咽痛、牙痛、腰及肢体剧痛，上腹疼痛伴恶心、呕吐等体征与检查不符者。
④心悸、心律失常、血压改变、心脏听诊心音减弱者，尤其是第一心音减弱者。
⑤原有糖尿病、高血压或大手术后患者，突然呼吸困难、大汗、血压下降。
⑥心电图检查有异常改变，疑有心肌梗死者，应进行心电图动态观察。
作者：医院心内科 贾卫滨
村医之家