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病例资料患者女性，76岁。主因弥漫性腹痛、恶心、干呕、厌食以及全身乏力入院。患者腹痛随进食而加重，仰卧位不进食时腹痛减轻。此次入院以及入院前2周内无腹泻或稀便。既往史包括高血压、高脂血症、阵发性房颤、2型糖尿病以及终末期肾病（每周需进行3次血液透析）。此次就诊前2个月，患者曾因耐甲氧西林表皮葡萄球菌菌血症（疑似与透析导管相关）住院治疗。患者于此次就诊前2周完成万古霉素治疗后无腹泻发生。
入院检查，患者神志清楚，由于腹痛而呈中度痛苦状态，体温正常，高血压，血流动力学稳定。腹部检查发现所有象限肠鸣音减弱，腹部触诊柔软存在轻度腹胀。其余体格检查未见异常。
初始实验室检查显示，白细胞计数（WBC）7.0x/L,血红蛋白（Hb）8.9g/dL,红细胞压积（HCT）29.5%，血小板计数（PLT）x/L。肾功能：BUN38.0mg/dL，肌酐2.90mg/dL。肝功能正常。胸部X线检查无心肺异常。
腹部CT检查发现胃周围存在液体，最初考虑为黏液穿孔。经外科会诊确定为典型肠炎表现而非穿孔。
（图1腹部CT检查）
由于患者近期的艰难梭菌感染（CDI）病史，于是对粪便标本进行了艰难梭菌谷氨酸脱氢酶*素免疫分析和艰艰难梭菌*素基因A+B聚合酶链反应（PCR）结果呈阳性。
由于患者既往病史和急腹症表现（伴随进食而恶化），疑诊急性/慢性肠系膜缺血。但CT血管造影未见肠系膜动脉充盈缺损，只在同一血管发现中度动脉粥样硬化斑块形成。
（图1CT血管造影）
上消化道内镜检查取胃黏膜活检结果未见胃炎和异性性增生。
患者初始接受肠道休息治疗并行静脉液体复苏，症状持续2天无变化。在经消化科专家会诊之后推测为非典型表现CDI，开始口服万古霉素mg。2日后，患者临床症状好转并于住院治疗的第8日症状完全缓解出院。
讨论分析艰难梭菌是导致院内腹泻的常见原因，多见于抗生素治疗终止之后。导致CDI发生率最高的抗生素是氟喹诺酮类、克林霉素类、青霉素和头孢菌素类药物。其他危险因素还包括，年龄＞65岁，质子泵抑制剂的应用、住院、炎症性肠病和其他共病的存在。
本例患者为CDI的非典型表现，患者存在腹痛但无腹泻，此外还表现为肠炎，这也是不典型的艰难梭菌胃肠道感染。由于与感染相关的高死亡率，早期诊断CDI非常重要。约有20%的住院患者为艰难梭菌携带者，而多达50%的疗养院住院者也可能为携带者。上述人群最容易被艰难梭菌定植并感染，CDI在很大程度上与抗生素的使用和滥用有关，在抗生素管理方面的努力和倡议已经使院内艰难梭菌的传播减少，从而减少了与CDI相关的死亡人数。
依据最新指南，CDI的诊断主要依赖于临床表现，即新发腹泻（定义为未成形大便每日≥3次），存在经实验室检查证实的粪便中CD产*菌株或*素相关的个体危险因素。实验室诊断CDI的方法包括细菌培养，分子检测，酶联免疫吸附法(ELISA)检测以及谷氨酸脱氢酶抗原（GDH）检测。
关于无腹泻症状的CDI，除了几例病例报告外的文献资料尚不清楚。本例患者为非典型表现的CDI，因此建议确定CDI高度疑似指数，这对于具有非典型表现的CDI患者的诊断很重要。有必要在未来的研究中调查无腹泻的CDI患病率以及可能导致这种表现的危险因素。关于CDI诊断标准的补充说明应包括非典型表现，以避免延误诊断或漏诊。
参考资料：
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