作者：李兆申王天骄
文章来源：中华消化外科杂志,,17(9)
三、内镜治疗技术研究进展
近年来，随着内镜诊断与治疗理念的革新和内镜器械的改进，消化内镜治疗技术不断发展，在消化系统良性疾病诊断与治疗上取得了很多突破。
3.1 消化道出血的内镜治疗
消化道出血是消化道疾病临床常见的症状，常见的原因有食管胃底静脉曲张、消化性溃疡、肿瘤、息肉、炎症及血管畸形等，随着消化内镜技术的不断进步，内镜止血治疗已被证明可以显著降低消化道出血患者的死亡率、再出血率、急诊手术率、输血量以及住院费用。
3.1.1 非静脉曲张性消化道出血：
非静脉曲张性消化道出血占所有消化道出血的80%～90%，是临床工作中常见急症，内镜下止血因起效迅速、疗效可靠、重复性好，目前已成为一线止血措施，主要包括以下几种：
(1)注射法：内镜下常用的注射药物包括。肾上腺素(1∶)、生理盐水、无水乙醇、硬化剂及组织胶等。
(2)热凝固：主要是通过压迫出血部位及凝固出血血管达到止血目的，适合于小动脉显露性出血或毛细血管扩张出血，而对中等和大动脉出血的疗效不太满意，且对组织有一定的损伤，应注意避免造成即刻和迟发性穿孔。
(3)机械止血：包括金属夹和皮圈套扎术。常规的内镜下止血措施可以使85%的患者得到有效的止血，随着止血设备的不断革新，有望使再出血及病死率进一步下降。
3.1.2 食管胃静脉曲张出血：
食管胃静脉曲张出血(esophagogastricvaricealbleeding，EGVB)是各种原因引起的肝硬化并(或)门静脉高压症所致的一种严重并发症。随着食管胃静脉曲张出血内镜治疗技术的发展，目前在临床上已广为应用，通常EGVB的内镜治疗包括内镜下静脉曲张套扎术、硬化剂注射术、组织胶注射术及其联合序贯治疗。
此外，经过药物或急诊内镜套扎或硬化剂治疗后，仍有15%～20%患者反复出血或活动性出血不能有效控制，而其他挽救治疗措施(如经颈内静脉肝内门体分流术、外科手术)无法进行或无时机进行时，氩离子凝固术和内镜下自膨式覆膜食管金属支架具有一定效果。
近年来由于EUS技术的快速发展，高频超声小探头广泛应用，加深了对食管胃静脉曲张病理生理学特性的认识。在加强食管静脉曲张的早期诊断、提高硬化剂或组织粘合剂注入静脉的精准度以及特殊类型静脉曲张的治疗中，具有显著意义。
3.1.3 不明原因消化道出血：
多次胃镜、肠镜检查未能发现出血病变者多为小肠出血，小肠出血可占不明原因消化道出血的70%以上。随着胶囊内镜和小肠镜技术普及，不明原因消化道出血的确诊率明显提高，对于小肠良性疾病，小肠镜下止血效果较好。
3.2 消化道病变内镜切除及缝合
消化道病变内镜切除术肇始于对息肉等较小病变的活组织检查钳除。近年来，内镜切除术发展迅速，消化道良性病变的内镜诊断与治疗也受到重视。
近年来，大部分消化道息肉和(或)腺瘤都已可经消化内镜下切除，安全性高，并发症少。目前在临床诊断与治疗过程中，对于直径0.5cm的小息肉和腺瘤，可在镜下用活组织检查钳钳除或电凝法灼除；直径2.0cm的有蒂息肉，一般可直接用高频电圈套切除。目前已有研究结果表明：欧美国家在高危人群内镜筛查中执行的"发现后即切除"的策略，可降低消化道恶性肿瘤，尤其是结直肠癌的发病率和病死率。
对于部分消化道良性病变，如平坦型腺瘤、黏膜下肿瘤、部分亚蒂及无蒂息肉，可应用内镜下黏膜切除术(endoscopicmucosalresection，EMR)和内镜下黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection，ESD)进行治疗。前者指在病变部位进行黏膜下注射，使病变与基层分离，再行圈套器完整或分片切除病变；而后者主要目的是将病变及周边一定范围的黏膜自肌层整块剥离，达到病灶整块组织切除的目的。
EMR和ESD术后最严重的并发症为穿孔，过去常采用外科手术治疗术后消化道穿孔，但随着内镜理念和相关手术器械的进步，若及早对穿孔行妥善的内镜下闭合或缝合，基本可避免术后腹膜炎和二次手术的发生。
由于胃黏膜下肿瘤常累及固有肌层、紧贴浆膜层的病变，由于其浸润较深且与周围组织紧密粘连，ESD技术在治疗过程中，不易完整切除，同时增加了穿孔几率。内镜全层切除术是近年来在ESD基础上衍生出来的新技术，通过主动穿孔，达到全层切除病灶目的，也能降低肿瘤切除过程中播散的可能。
隧道内镜技术，是指在消化道黏膜肌层与固有肌层之间建立一条"人工隧道"，并通过此隧道对位于消化道黏膜层、固有肌肉层，消化道腔外(纵隔、胸腹腔等)疾病进行诊断与治疗。经口内镜及切开术用于治疗贲门失弛缓症是隧道内镜技术的经典之作，且已被证明具有良好的治疗效果并广泛应用。
受POEM启发而开展的内镜黏膜下隧道切除术可用于切除固有基层病变，通过在病变部位口侧近端5cm处切开黏膜，在黏膜下进行剥离建立黏膜下隧道，并逐步剥离达到病变远端2～3cm，直视下将病变完整切除后由隧道取出，最后关闭隧道入口黏膜。其优势在于极大程度保留了肿瘤表面的黏膜，形成天然屏障，防止消化道漏的发生。
目前常用的内镜缝合技术采用钛夹联合尼龙绳进行内镜下荷包缝合，或采用内镜缝合器械对创面直接闭合。常用的内镜缝合器械分为内镜金属夹和内镜专用缝合器，相关器械通过内镜钳道或捆绑于内镜外侧进入人体内，需由内镜医师和助手分别操作内镜和缝合器械。内镜金属夹成本较低，但仅夹闭组织黏膜层和部分黏膜下层，没有组织对和，导致在治疗大穿孔时愈合时间较长，适用于快速止血及小穿孔的闭合；内镜专用缝合器则能实现组织的全层缝合，极大地缩短术后愈合时间，降低手术风险，而售价较为昂贵。
3．建立预测模型，筛选复发高风险患者：
3.3 胆胰疾病的微创诊断与治疗
以ERCP和EUS检查为代表的内镜技术，近年来在胆胰疾病微创治疗领域取得较多进展。
3.3.1 ERCP检查：
ERCP检查自年首先报道以来，经过50年的不断发展逐渐在胆总管结石、胆道狭窄、胰腺假性囊肿等胆胰疾病的治疗中起到重要作用，极大提高了治疗成功率。以体外振波碎石联合ERCP微创治疗也已经部分替代外科手术治疗成为慢性胰腺炎一线治疗方案。近来，能够进入但一贯直接观察病变并进行介入操作的Spy－Glass系统引起人们