晚期或复发子宫内膜癌的标准一线化疗方案为紫杉醇+卡铂，一线化疗失败后的治疗选择非常有限，患者的预后较差。年《柳叶刀?肿瘤》发表了仑伐替尼联合帕博利珠单抗治疗经治晚期子宫内膜癌的中期分析结果（中位随访13.3个月），显示24周时的客观缓解率（ORR）高达39.6%，基于该结果，《NCCN子宫内膜癌临床实践指南》v4版推荐该方案用于晚期或复发子宫内膜癌的治疗。近日，《临床肿瘤学杂志》（JournalofClinicalOncology）发表了该研究的更新结果（中位随访18.7个月），在经治患者中，24周时联合方案的ORR达38.0%，其中，微卫星高度不稳定（MSI-H）/错配修复缺陷（dMMR）亚组ORR高达63.6%，微卫星稳定（MSS）/错配修复正常（pMMR）亚组ORR36.2%，基于该结果，仑伐替尼联合帕博利珠单抗已获FDA加速批准用于经系统性治疗后进展、但不适合进行根治性手术或放疗的非MSI-H/dMMR型晚期子宫内膜癌患者。本文将更新结果报告如下。
研究设计和结果如何？
该研究名为KEYNOTE-/Study，是一项正在进行的全球开放性单臂Ⅰb/Ⅱ期研究，在多个经选择的实体肿瘤（非小细胞肺癌、肾细胞癌、子宫内膜癌、尿路上皮癌、头颈鳞癌、黑色素瘤）中评估仑伐替尼联合帕博利珠单抗的疗效，此次报道的是子宫内膜癌队列的结果。这一队列纳入18岁或以上的转移性子宫内膜癌患者，微卫星不稳定性（MSI）或PD-L1状态未经选择，ECOG体力状态评分0~1分，先前接受的系统性治疗方案不超过2个，按免疫相关实体瘤疗效评价标准（irRECIST）有可测量病灶，预期寿命不短于12周。
治疗方案为每日口服仑伐替尼20mg，帕博利珠单抗mg每3周静脉用药。治疗至疾病进展、出现不可接受的*性反应或患者退组。中期分析的主要终点是第24周时在遵循方案人群中由研究者评估的客观缓解率（ORR）。次要终点包括缓解持续时间（DOR）、无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。
研究共纳入例患者，例纳入此次主要终点分析。最常见的组织学亚型为子宫内膜腺癌（50.9%）；采用FIGO分级，1~2级、3级和4级患者比例分别为28.7%、22.2%和32.4%。PD-L1状态分析显示，接近一半的患者（49.1%）为PD-L1阳性。分别有94例（87.0%）和11例（10.2%）患者为微卫星稳定（MSS）/错配修复正常（pMMR）型和微卫星高度不稳定（MSI-H）/错配修复缺陷（dMMR）型。
患者的中位随访时间为18.7个月。24周时的ORR为38.0%。例有可评估肿瘤病灶，研究者可以通过irRECIST标准评估的患者中，靶病灶缩小的患者比例达到84.3%（86例），其中31例（30.4%）和13例（12.7%）的患者靶病灶缩小分别达到或超过50%和75%。截至数据分析时，在经治患者中，联合方案的ORR为38.9%，中位DOR达到21.2个月。患者的中位PFS为7.4个月，中位OS为16.7个月。
在研究者根据irRECIST标准评价的疗效中，PD-L1阳性和PD-L1阴性患者的ORR分别为35.8%和39.5%。进一步根据MSI状态进行分析，MSS/pMMR型患者的ORR为36.2%；MSI-H/dMRR型患者的ORR高达63.6%。
接受仑伐替尼与帕博利珠单抗联合方案治疗的中位时间位8.5个月。安全性分析显示，例（96.8%）患者出现任意级别治疗相关不良事件。3~4级不良事件发生率为66.9%。
最常见的任意级别治疗相关不良事件为高血压（61%）、腹泻（53%）、疲劳（52%）和甲状腺功能减退（47%）。最常见的3级治疗相关不良事件为高血压（32%）和疲劳（8%）。63%的患者因治疗相关不良事件降低治疗剂量。
构建仑伐替尼与帕博利珠单抗联合方案的缘由？
据文献报道，初始手术后的子宫内膜癌病例近30%为MSI-H或dMMR者，但在进展复发性患者中，MSI-H型患者仅占16%。PD-1抑制剂帕博利珠单抗已经获批用于既往接受过系统性治疗的MSI-H/dMMR型实体瘤。一项Ⅱ期研究显示，帕博利珠单抗用于经治晚期MSI-H/dMMR型子宫内膜癌患者，ORR达到57.1%，中位PFS达到25.7个月。遗憾的是，MSI-H型子宫内膜癌在进展复发性疾病中所占比例较低，而在MSS型患者中，帕博利珠单抗单药的疗效有限。仑伐替尼是多激酶抑制剂，能够阻断VEGFR1、VEGFR2、VEGFR3和RET和KIT等多个受体激酶，先前有Ⅱ期研究证明其单药用于晚期经治子宫内膜癌ORR达到14%。
临床前研究显示，同时抑制VEGF和PD-1通路具有协同抗肿瘤作用。在小鼠模型中，仑伐替尼能大大减少肿瘤相关巨噬细胞的数量，提升CD8阳性T细胞比例，使PD-1单抗的抗肿瘤活性增加。KEYNOTE-研究已经在晚期实体瘤中评估了这一联合方案。无论患者的PD-L1表达状态、组织学类型或MSI状态，联合方案都显示出有前景的疗效，ORR接近40%。
该研究有何临床意义？
晚期子宫内膜癌的预后较差，发病率和死亡率逐渐上升，这就提示我们需要研发新的治疗策略，以期进一步改善这类患者生存。这一研究结果非常鼓舞人心，在晚期子宫内膜癌患者中，显示出非常有竞争力的疗效数据和可接受的安全性。基于这一研究结果，仑伐替尼联合帕博利珠单抗加速获批用于既往接受过系统性治疗，不适合进行根治性手术或放疗的非MSI-H型或dMMR型晚期子宫内膜癌。然而，值得注意的是，这是一项非随机临床研究，证据级别有限。由于PD-L1阳性的cut-off值并不确定，PD-L1表达状态是否为子宫内膜癌的阳性预后指标也尚未可知，因此，关于PD-L1状态的探索性分析结果应该谨慎对待。值得期待的是，目前已经有两项Ⅲ期研究正在晚期子宫内膜癌患者中评估仑伐替尼联合帕博利珠单抗，其中一项是用于晚期患者一线治疗，和标准的紫杉醇+卡铂化疗对比；另一项是用于经治患者，对比多柔比星或紫杉醇。
参考文献MAKKERV,TAYLORMH,AGHAJANIANC,etal.LenvatinibPlusPembrolizumabinPatientsWithAdvancedEndometrialCancer[J].JClinOncol,Mar13.DOI:10.1/JCO.19..
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