作者：刘昌,张春,张靖垚,刘司南,台明辉,张月浪,杨蓬勃
文章来源：中华消化外科杂志,,19(10)
摘要
感染源控制是腹腔感染治疗的核心，准确定位以及有效引流是控制感染源的要点和难点。笔者基于膜解剖理论及对腹腔感染状态下解剖结构异常的理解，结合自身的临床实践，探索性提出腹腔感染分区概念，旨在引导判断并定位感染源，同时规划精准、安全的引流路径，以期提高腹腔感染的救治水平，改善患者预后。
腹腔感染是腹部外科常见疾病和棘手问题。早期液体复苏、器官功能支持、感染源控制和抗菌药物合理使用是腹腔感染治疗的重要手段，其中感染源控制是核心环节。感染源控制措施包括穿刺引流、外科手术清创引流及腹腔开放疗法等。其中穿刺引流是首选并推广的微创措施，准确的定位以及路径选择是实施穿刺引流的要点和难点。临床常面临感染源位置判断困难、穿刺引流定位不准确、引流效果欠佳等困境，最终造成感染源控制失败。笔者基于膜解剖理论及对腹腔感染状态下解剖结构异常的理解，结合自身的临床实践，探索性提出腹腔感染分区概念，旨在引导判断并定位感染源，同时规划精准、安全的引流路径，以期提高腹腔感染的救治水平，改善患者预后。1 腹腔感染分区的解剖基础
1.1 从外科手术的膜解剖到腹腔感染的膜间隙
膜解剖是以组织胚胎发育过程中所形成各个器官表面的膜(包括腹膜、系膜和筋膜)为基础，认识这类膜结构是区分不同来源病损器官及实现精准外科手术切除的关键。膜间隙是膜解剖理论的重要组成部分，其为器官周围腹膜、系膜或筋膜等膜结构相互包绕后形成的间隙，循膜间隙进行解剖分离使外科手术更加精准化及微创化，极大提升手术安全性。目前，临床上以结直肠为重点进行膜解剖的探索和研究已经取得显著进步。
在胚胎发育过程中由于肠扭转和胰腺在突起中腹膜之间发生溶解愈合，右侧结肠系膜背侧叶与原始后腹膜融合为Toldts融合筋膜，随后与肾筋膜前叶形成Toldts间隙，向上与十二指肠水平部及网膜囊延伸下来的大网膜相互融合，形成横结肠后胰十二指肠前间隙，在左侧结肠侧形成横结肠后胰体尾前间隙，循右侧Toldts间隙可轻易进入升结肠后间。
此外，在胚胎发育过程中，胰头十二指肠伸长至后腹膜形成融合筋膜，称为Treitz融合筋膜，其与脏层腹膜形成间隙，称为Treitz间隙，和左侧的Toldts间隙为同一筋膜间隙。此间隙向上可进入胰后间隙，右侧可进入十二指肠胰头后方间隙。该间隙内上下左右均相互连通。
正常状态下，膜间隙相对狭小，膜的连续性及功能性完整，构成间隙的前后两层膜如同两页柔性纸贴合在一起；腹腔感染状态下，紧密贴合的两层膜结构完整性及生物功能均可受到影响或破坏，感染性的液体侵犯此间隙并积聚，逐渐增多的感染性液体沿膜间隙流注或浸透膜薄弱处及低位流注并积聚。这也是重症胰腺炎时，胰腺不同解剖部位渗出会出现不同远隔区域的液体积聚，且这种积聚位置相对固定。
任何一个膜间隙的病变，可因为感染性液体积聚、消化酶的侵蚀作用、破坏筋膜的屏障作用而直接侵犯其他间隙，表现为膜结构破坏(腹膜间皮细胞缺失、间皮下致密区增厚、间质纤维化以及新生血管形成)，膜功能减退(防御、吸收、分泌)，最终临床表现为局限性或弥漫性腹膜炎。
1.2 解剖结构异常是腹腔感染的重要因素
腹腔感染根据感染来源分为社区获得性腹腔感染及卫生保健相关腹腔感染，根据感染范围分为复杂腹腔感染和非复杂腹腔感染。非复杂腹腔感染仅涉及胃肠道壁内炎症而没有解剖学破坏，可仅接受抗菌药物治疗。而复杂腹腔感染已由局限单一器官弥散至多个器官或无菌区域，需行感染源控制及抗菌药物联合治疗。
因此，不难推断解剖结构异常和(或)解剖连续性破坏是导致复杂腹腔感染的关键因素。笔者在年外科感染学会(SIS)更新发布《腹腔感染指南》后即提出泛复杂腹腔感染的概念，创新性地将解剖结构异常纳入其定义中，得到指南制订者的肯定回复和认同，同时也得到国内学者的