患者男，71，因「乏力2月余，发现肝占位胆结石1月余」入院。
现病史：患者2月前无明显诱因下出现乏力，自诉背部紧绷感，偶见手脚麻木，无腹痛腹胀，头晕头痛，无畏寒发热等。
1医院就诊查B超提示肝内有病变（具体报告未见），胆结石，未行特殊治疗。
为求进一步诊治来我院就诊，查肝胆脾胰（彩超）：肝占位、胆囊多发结石。
患者目前无腹痛腹胀、畏寒发热、无呕血黑便等不适，现为进一步治疗收入我科。
患者病来神清，精神差，胃纳差，睡眠差，大小便无殊，体重无明显增减。
既往史、个人史、家族史等无殊。
入院查体：神清，精神可，皮肤巩膜*染，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无怒张，颈胸前未见蜘蛛痣，未见肝掌，气管居中，双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音，心律齐，未及病理性杂音，腹平软，无腹壁静脉曲张，肠鸣音无减弱亢进，移动性浊音阴性，无压痛，未及明显包块，肝脾肋下未触及，Murphy＇s征（-）；双下肢无浮肿，神经系统查体阴性。
入院检查：肝功能AST/ALT:75/48U/L,TB/DB40/30umol/L;血常规WBC15.6*10E9//L,N%97.4%,HBg/L;AFP8.1ng/ml、Ca.5U/ml、CaU/ml;术前四项、凝血功能等无殊。
肺部CT平扫：两肺间质性炎症。附见：慢性胆囊炎，胆囊结石。
心脏彩色多普勒超声：1.主瓣退变伴钙化功能性二叶瓣考虑必要时TEE主瓣狭窄（轻度）伴关闭不全（中度）左室舒张功能减退三尖瓣轻度返流。
肝胆胰肿瘤及血管CTA：胆囊结石，胆囊壁增厚，肿瘤待排；肝内病灶，脓肿？。
肝胆MR平扫弥散＋增强（3.0T）：肝IV段异常信号早，胆囊壁弥漫性增厚伴腔内结石。
需考虑：1、慢性胆囊炎穿孔，肝脓肿形成？胆囊管结石，Mirriz综合征待排。2、胆囊肿瘤合并感染，肝脓肿形成？
增强CT
目前诊断：1、肝占位（肿瘤待排）2、胆囊多发结石（Mirriz综合症？）
遂进行肝部分切除术+胆囊切除术。
手术过程术中见，肝脏质地可，正常大小，胆囊肿大、质硬，胆囊颈部结石并压迫胆总管，胆囊床穿孔并形成肝脓肿，胆总管无扩张，余腹腔未及明显异常，遂行上述手术。
切除部分肝脏及胆囊，术中冰冻示胆囊结石、慢性炎症，留置腹腔引流管一根，手术顺利，术中无并发症，术后送复苏室，标本送常规病理。
术后脓液培养肺炎克雷伯杆菌，予以消炎对症处理后于术后7天出院。
手术切除肝脓肿标本
讨论胆囊穿孔是普外科常见的急腹症，胆囊穿孔后胆汁进入腹腔，因胆汁腐蚀性较强，往往引起明显的腹膜炎体征。
胆囊结石尤其是颈部结石是引起胆囊穿孔的常见原因，颈部结石引起胆汁流出不畅、胆囊内压力增高，继而导致胆囊穿孔。
本例也是胆囊颈部结石并压迫胆总管，故引起总胆红素升高、以直接胆红素为主。
另外，本例胆囊穿孔部位不在胆囊的游离面，穿孔位置位于胆囊颈部结石所在胆囊床，考虑结石反复摩擦胆囊壁引起。
穿孔后胆汁腐蚀肝脏并破入肝脏引起肝脓肿。故本例患者整个病程中没有腹痛等腹膜炎症状。
本例患者也没有发热，但仔细查看血常规发现血象高，中性粒细胞比例超过97%，仍是典型的感染血象。
本例患者胆囊结石、胆囊炎所致胆囊壁增厚、肝占位,结合肿瘤标志物AFP8.1ng/ml、Ca.5U/ml、CaU/ml等升高，病程中无发热、腹痛等典型腹膜炎体征，故术前与肝脏及胆囊肿瘤难以鉴别。
术中探查明确为胆囊结石穿孔所致肝脓肿。
本例患者无典型肝脓肿表现考虑院外消炎治疗有关，目前各个地区抗生素应用较积极、用的抗生素也比较高档。
导致肝脓肿没有典型的症状、体征，对诊断及鉴别诊断造成一定的难度。
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贾俊君木木
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