LSH前的子宫肌瘤切除术
如果有肌瘤阻塞子宫血管，则进行腹腔镜子宫肌瘤切除术可能会有助于暴露（图33.10）。应当记住，在有Pitressin?的国家，使用Pitressin?可能有助于止血。如果不是这样，可以使用在子宫肌瘤切除术中减少止血的其他方法[32]。如果有足够的空间，子宫肌瘤切除螺钉也可用于辅助牵引和反牵引。当子宫肌瘤阻塞重要结构限制了子宫的进入时，决定要么在腹腔镜子宫肌瘤子宫切除术中就位切除子宫肌瘤，要么切除子宫肌瘤以接近子宫动脉和/或子宫颈。从比较腹腔镜子宫切除术与子宫肌瘤切除术治疗子宫肌瘤的数据推断，LSH之前的子宫肌瘤切除术可能与失血增加有关[33]。因此，如果采取这种方法，使用技术来防止子宫肌瘤切除术期间的失血是有用的。Matsuoka及其同事描述了进行宫颈子宫肌瘤切除术的技术[34]。这些技术可用于在进行LSH之前进行宫颈子宫肌瘤切除术。宽韧带肌瘤也可以通过良好的手术技术和端口位置安全去除，以提供足够的暴露和视野[33、35、36]。图33.9通过改变端口（a）更好地识别解剖结构，显示了后基底肌瘤的示意图。（b）显示了从palmers角看大子宫的情况，眼底有10cm肌瘤和前6cm肌瘤。（c）从右侧侧面观察显示的子宫和宽阔的韧带肌瘤可更好地识别解剖结构腹膜后子宫切除术
为了减少出血，可采用腹膜后子宫动脉入路[37]。这允许子宫动脉在其起源处被凝结和横切。Roman及其同事将这种方法应用于18例接受TLH，平均子宫重量为g的患者[38]。一旦子宫血运重建，则可在执行其余步骤之前进行多次子宫肌瘤切除术。但是，如果韧带宽的肌瘤遮盖了骨盆侧壁，通常很难做到这一点（图33.11）。在这种情况下，在进行子宫切除术之前，需要切除宽韧带肌瘤。机械手的使用和患者定位
市场上有许多促进子宫运动的子宫操纵器。大多数具有枢轴，并且不依赖于患者的习惯。对大子宫执行LSH时，重要的功能是机械手将子宫移出骨盆的能力，从而暴露子宫颈的前后和侧面。肌瘤越低，这有助于可视化小骨盆的内容（见图33.7）。提高体重指数
尽管研究表明LSH在高BMI的患者中是可行和安全的[17]，但升高的BMI已显示对子宫切除术有不利的结果，尽管对于腹腔镜子宫切除术却没有那么多[39]。矛盾的是，较大患者的大子宫执行LSH可能更容易。这是因为子宫大小与患者体内可用空间的比率。对较小的患者进行手术时，其进入和视野有限，这可能会导致对邻近器官的损害[20]。图33.10在LSH之前，对图33.8所示的底10cm肌瘤和前6cm肌瘤进行子宫肌瘤切除术。（a）腹膜反折离开子宫颈，向尾端推动膀胱。（b）使用谐波解剖刀将肌瘤从其附着在子宫上分离出来。（c）从子宫分离的肌瘤的证明。（d）子宫和子宫肌瘤分开，并从宽韧带摘除。（e）应用“搭接环”从子宫体横切子宫颈。（f）切开子宫颈图33.11宽韧带肌瘤的示意图并发症一般并发症大多数研究都认为LSH和TLH的并发症发生率没有差异。Donnez等人对例腹腔镜子宫切除术进行了为期16年的研究。结果表明，在经验丰富的手中，腹腔镜子宫切除术与主要并发症发生率的增加无关[40]。既有轻微并发症（发烧38.5°C，膀胱损伤）又有重大并发症（出血，膀胱腹膜瘘，输尿管损伤，直肠穿孔或瘘管）。在LSH组中，轻度并发症发生率为0.99％，重度并发症发生率为0.37％。在TLH组中，轻度并发症的发生率为1.14％，重度并发症的发生率为0.51％[40]。Bojahr等。在他们的例患者中，发现5例（0.3％）术中（3例膀胱损伤，1例输尿管损伤和1例严重的术中出血）和20例（1.2％）术后并发症[23]。具体并发症
所有上述并发症均在所有腹腔镜子宫切除术中看到，无论是通过全子宫切除术还是小计。仅有少数并发症是经手术治疗所特有的。与腹腔子宫切除术相比，腹腔镜子宫切除术与较高的尿路损伤发生率相关（OR2.61,95％CI1.22–5.60）[41，42，43]。后来由Karaman等进行的研究。和Bojahr等。发现较低的并发症发生率（介于0和1.4％之间）[8，23]。膀胱损伤
膀胱损伤是在宫颈肌瘤存在时可能发生的并发症。它通常是由于膀胱在颈前肌瘤上伸展而导致的[20]，这是导致BMI低的原因之一，这暗示着通畅性差。在Grosse-Drieling等人的系列研究中，有2名患者的子宫大小分别为和g，其中1名具有先前手术的病因[21]。即使宫颈肌瘤出现膀胱损伤，这些并发症通常在手术时就已被认识到。可以腹腔镜缝合伤口，没有长期后遗症。即使在腹腔镜检查过程中未发现并发症，在此类手术结束时，也应在手术完成之前检查导管袋。如果发现它已膨胀，则可能表示隐匿性膀胱损伤，应进行进一步的研究以确认是否相同。LSH的膀胱损伤并发症在大子宫中并非唯一。Donnez及其同事进行了一系列例腹腔镜子宫切除术，其中例是子宫上子宫切除术，子宫大小小于17周的女性的膀胱切开术率为0.25％。在这个队列中，全子宫切除组的医源性膀胱切开术也更多（0.38％）[40]。最近的荟萃分析着眼于在妇科手术中进行通用膀胱镜检查以检测尿路损伤。然而，尽管它在术中增加了检出率，但并没有降低术后的检出率[44]。在所有有关大子宫LSH期间尿路损伤的病例系列报告中，大多数损伤是在术中发现的。据报道，术后发现的一个损伤是通过导管插入术治疗的，可以自愈。为了使常规膀胱镜检查具有成本效益，据估计在腹腔镜子宫切除术中损伤的发生率必须为2％[45]。避免膀胱损伤的主要建议是认识到有限的空间，特别是在下部有肌瘤的较小患者以及以前接受过手术的患者。对这类患者进行手术时，重要的是要检查导管袋。如果它像气球一样充入气体，则重要的是寻找膀胱损伤并使用2/0vicyl缝线或多层等效缝线修复膀胱。在拔除导管之前，患者不一定需要住院。我们的做法是将导管留在原地7-10天，并教给患者如何使用腿袋以及如何使用预防性抗生素将其出院的信息。然后，患者返回进行膀胱造影，如果膀胱是完整的，则将导管移除，如果一切正常，患者将返回家中。意外恶性肿瘤
腹腔镜粉碎术可以切除大子宫，而不必切除子宫颈。但是由于隐匿性子宫癌的传播潜力，美国妇科腹腔镜医师协会（AAGL）指出，在已知或怀疑子宫恶性肿瘤的情况下，禁止开腹术[46]。另外，美国食品药品监督管理局（FDA）最近发表声明，不鼓励在大多数子宫肌瘤女性中使用机电粉碎术进行子宫切除和子宫肌瘤切除术[47]。Arkenbout等。最近，他们评估了粉碎过程和组织扩散的基本“生理学”，发现LSH和腹腔镜子宫切除术可能比TLH更具组织散布风险[48]。Bojahretal。分析了10,例接受了标准的LSH手术并伴有电穿孔的患者的数据。总共记录了六个肉瘤（0.06％）和八个子宫内膜癌（0.07％）。这相当于0.13％的极低子宫恶性肿瘤发生率[49]。在分析恶性肿瘤的风险时，通常认为子宫的快速生长是恶性肿瘤可能性的指标。但是，Parker等。观察了位已发表快速生长的肌瘤定义的妇女，但他的组织学研究均未发现患有平滑肌肉瘤[50]。如果怀疑有恶性肿瘤，应将患者转介给肿瘤科医生进行适当的调查和处理，而不要进行LSH检查。相关的研究将包括LDH估计和MRI[49]。因此，目前的共识不是通过推迟开放手术而失去腹腔镜手术的明显优势，而是依靠术前诊断和明确的患者咨询[51]。结论
随着对正常大小子宫的保守治疗方法的出现以及证据朝着微创子宫切除术倾斜，重要的是，为需要子宫切除术的妇女提供护理的妇科医生能够对大子宫进行LSH。我们概述了要取得成功结果要遵循的手术原则。为了能够有效地执行该程序，必须在适当的术前检查和同意程序之后选择患者。外科医生也必须对解剖学，仪器和现代能源以及成功取得成功所必需的内窥镜技巧有充分的了解。参考：1.SuttonC.Hysterectomy:ahistoricalperspective.BaillieresClinObstetGynaecol.;11(1):1–22.2.NieboerTE,JohnsonN,LethabyA,TavenderE,CurrE,GarryR,vanVoorstS,MolBW,KluiversKB.Surgicalapproachtohysterec-tomyforbenigngynaecologicaldisease.CochraneDatabaseSystRev.;3:CD.doi:10./.CD.3.AlperinM,KivnickS,PoonKY.Outpatientlaparoscopichysterec-tomyforlargeuteri.JMinimInvasiveGynecol.;19(6):–94.doi:10./j.jmig..06..4.ParkSH,ChoHY,KimHB.Factorsdeterminingconversiontolaparotomyinpatientsundergoingtotallaparoscopichysterectomy.GynecolObstetInvest.;71(3):–7.doi:10./.EpubDec15.5.BenassiL,RossiT,KaihuraCT,RicciL,BedocchiL,GalantiB,VadoraE.Abdominalorvaginalhysterectomyforenlargeduteri:arandomizedclinicaltrial.AmJObstetGynecol.;(6):–5.6.LethabyA,VollenhovenB,SowterM.Pre-operativeGnRHana-loguetherapybeforehysterectomyormyomectomyforuterinefibroidsCochraneDatabaseSystRev;(2):CD.7.FerrariMM,BerlandaN,MezzopaneR,RagusaG,CavalloM,PardiG.Identifyingtheindicationsforlaparoscopicallyassistedvaginalhysterectomy:aprospective,randomised