大
家
dajia宫腔镜之母Keyanddifficultpoints重点难点序号子宫肌壁损伤的预防1.腹部二维超声监护：腹部二维超声监护可扫查宫腔内宫腔镜的操作情况，引导探针、扩张棒和宫腔镜的走行方向，监护手术过程，及时提示术者终止手术，预防子宫肌壁的损伤。
2.腹腔镜监护：腹腔镜可观察宫腔镜手术过程中子宫浆膜面的变化，如子宫局部透光增强或浆膜起水疱，预示子宫穿孔即将发生，手术应适时终止。
3.掌握宫腔镜手术作用电极的操作技巧：用宫腔镜环形电极切割时要掌握好深度，避免切割过深，视野不清楚时不能通电操作。用宫腔镜滚球电极或汽化电极通电后必须滚动，避免在组织上停留时间过长，以使子宫壁电热损伤过深。
4.掌握各类复杂宫腔镜电切镜的手术技巧
①子宫肌瘤较大、充塞宫腔时，宫腔镜手术需避免伤及肿瘤对侧的肌壁；宫腔镜手术切割至肌壁内时需小心谨慎，避免切割过深伤及肌壁；用卵圆钳钳夹取出肌瘤时注意避免造成子宫肌壁撕裂损伤。
②中、重度宫腔粘连的患者宫腔严重变形，宫壁挛缩，宫腔可自宫颈管或宫腔中、下段闭锁，宫腔镜手术时很难辨别宫颈和宫腔内的解剖位置、判断切割方向，因此，术中发生假道形成子宫穿孔的风险增高。经腹部二维超声监护或腹腔镜监护可预防某些子宫穿孔的发生。
③有多次宫腔操作史者，子宫可有陈旧假道或穿孔，宫腔镜下极易进入假道，识别解剖结构困难，再次发生损伤的可能性增加。手术时需用腹腔镜或超声监护，以观察子宫浆膜层和子宫肌壁的完整性。
序号子宫肌壁损伤的识别
通过以下途径，宫腔镜手术过程中可及早发现子宫新发穿孔或陈旧性穿孔、新发假道或陈旧假道等。
1.腹部超声监护：子宫肌壁陈旧性损伤在超声监护时可显示子宫局部肌壁楔形缺损。发生子宫穿孔时，超声可发现局部浆膜层回声中段，子宫周围游离液体或突然见大量灌流液翻滚着进入腹腔（图14-3）。
2.腹腔镜监护：腹腔镜监护可于宫腔镜手术操作开始前发现子宫陈旧性穿孔。通常表现为子宫外行不规则，浆膜层凹陷，有膜样渗出，并且可与网膜粘连（图14-4A~D）。
腹腔镜监护还可在宫腔镜手术开始和手术过程中发现各种器械所致的子宫透壁损伤，如探针、宫颈扩张棒、宫腔镜镜体、宫腔镜手术电极、激光光纤、剪刀、卵圆钳和刮匙等（图14-5A~D）。
宫腔镜手术过程中发生子宫肌壁非透壁损伤时腹腔镜监护可见到子宫浆膜透亮、起水疱、出血及血肿（图14—6A~C）。
3.宫腔镜所见：宫腔镜下可发现子宫新发假道或者陈旧假道。一般为子宫壁内孔隙或通道，未达子宫浆膜层（图14—7~D）。
宫腔镜手术过程中发生子宫穿孔时，宫腔镜下可看到宫底部或者子宫前后壁孔隙，呈圆形或狭长型（图14—8A~D）。
自孔隙可进入腹腔，并可见腹膜、肠管或网膜（图14-9A、B）。
序号子宫肌壁损伤的处理1.子宫肌壁陈旧假道或穿孔一般不需处理，仅在常规宫腔镜手术过程中避免在陈旧假道或穿孔部位发生进一步损伤或穿孔。
2.子宫肌壁新发假道或穿孔需视创面的出血情况决定处理方法。通常新发假道或小的子宫穿孔出血不多，可观察或给予缩宫药物及抗生素处理。
3.创面较大的假道或穿孔出血较多时，可于宫腔镜和腹腔镜下观察宫腔和浆膜面的出血情况，宫腔镜下电凝创面出血点，腹腔镜下电凝浆膜面出血点。子宫肌壁创口较大者需在腹腔镜下缝合（图14—10A、B）。腹腔镜还应探查盆腔情况，检查有无其他脏器损伤。
4.若创伤部位位于子宫侧壁及峡部者易伤及子宫血管，应立即开腹检查。
序号子宫肌壁损伤所致的邻近脏器损伤
如果未及时发现子宫穿孔，术中可发生邻近脏器损伤，以肠管损伤最为常见。术中发现可在腹腔镜下缝合结肠穿孔时，肠管缝合后应彻底冲洗腹腔，并放置引流管或肠外置。偶有膀胱损伤发生，需及时缝合。此外还可发生主动脉、髂外血管及髂内血管、肠系膜血管的损伤，需及时开腹探查并进行修补。
扫码玩儿游戏长按上方