⊙作者/张志强
⊙单位/哈尔滨医科大学
病例回顾
患者男，58岁，主诉「腹痛不适两月余，加重三天」来院就诊。
入院后行腹部CT检查示：胆总管末端占位，肝总管、胆总管、主胰管广泛扩张。
生化检查结果显示：T-Bil.75μmol/L、D-Bilμ.73mol/L，诊断为「壶腹周围癌」，收治入院。
完善相关检查于入院两日后在全麻下行胰十二指肠切除术，术中于胰肠、胆肠吻合口下方各置入双腔引流管1根，分别经左右侧腹壁引出。
术后采用禁食水、胃肠减压、静脉滴注生长和质子泵抑制剂等治疗方法。患者术后5日血尿淀粉酶恢复正常，遵医嘱停用生长抑素。
术后第7日起，患者自述腹痛症状有所加重，胰肠吻合口引流管内液体量突增至mL，化验引流液淀粉酶为U/L，考虑术后胰漏。
立即经双腔腹引留管给予生理盐水冲洗，并嘱患者继续禁食水保守治疗。
术后第10日患者经胰肠吻合口引流管引出血性液体，流速约为60mL/h，考虑发生了术后迟发性出血。
病例讨论
1.什么是术后迟发性出血（Postoperativedelayedbleeding，PDB）？
一般认为，术后24h发现或发生的出血为迟发性出血，极少数出血甚至发生于术后1个月，出血部位常以腹腔内和消化道为主。
PDB由于发生的时间不确定，尤其当出血部位比较隐匿、速度较慢和出血量小时，常使诊断和处理变得十分困难。
以上病例于术后第10日发生出血，属于迟发性出血的范围。
2.PDB发生的原因有哪些呢？
上述病例考虑由于吻合口漏导致消化液腐蚀血管产生迟发性出血，除此之外，PDB产生的原因还包括：
（1）大血管出血
①术中大血管游离不充分及夹闭不完全，术后血管夹松脱可导致迟发性大出血。
②术中应用器械不当，钳夹力度不能很好掌控，游离重大血管及清扫淋巴结过程中对血管的钳夹、修补等损伤血管亦可导致出血。
③腹腔积液引流不通畅引起感染，术中受损伤的血管长期浸泡在积液中发生炎症反应，血管腐蚀、糜烂、穿孔、坏死引起出血。
④术后患者血压应激性升高，压力过大导致结扎的大血管松脱出血。
（2）其他吻合口并发症
①吻合口出血：术中吻合口周围血管游离不充分、切割闭合器闭合不满意，可以导致术后吻合口血管的迟发性出血；术后长时间禁食，且手术打击患者亦可出现应激性溃疡引起的胃部迟发性出血。
②残端破裂：消化道手术残端包埋张力较大，术后消化液大量分泌而引流不畅致残端破裂出现迟发性大出血。
（3）手术器械因素
①手术过程中超高温度的超声刀、电刀等能量器械灼伤血管及假性动脉瘤形成可导致迟发性出血。
②反复使用超声刀止血效果不佳存在出血隐患。
（4）人为因素
①患者活动过程中不慎过度牵拉腹腔引流管导致出血，术后拔除引流管操作不当、强行拖拽等致血管破裂出血。
②一次性橡胶胃管较硬，术后胃管放置不当，卷曲尖端会穿透胃壁或损伤胃壁黏膜导致出血。
（5）其他因素
①患者自身抗凝系统缺陷及术前未及时停止抗凝药物的使用。
②术前凝血四项异常，纤维蛋白原浓度升高，活化部分凝血时间延长，亦可能是术后迟发出血的因素。
3.PDB的判断方法
（1）引流情况
早期（≤术后3d）发生的迟发性动脉性出血临床表现相似，多数为引流管内引流出新鲜血性液体，较易诊断。
（2）腹痛症状
晚期（术后3d）发生的迟发性出血症状可能不典型，特别是由于吻合口漏感染导致的迟发性出血可能以腹痛为首发症状，如上述病例患者在第7日自述腹痛症状加重。
因此，除了重视引流管内液体的变化情况（如引流液体积突然增加、颜色加深或者出现新鲜血性液体）外，临床医生还应重视术后患者出现的腹痛等其他症状，对于高风险人群，早期做好应对出血的准备。
（3）呕血和黑便
动脉损伤或破裂导致的迟发性出血不仅表现为腹腔内的出血，也可表现为胃肠道腔内的出血，如呕血或血便。此类出血可能是已存在吻合口漏，腹腔内的出血通过漏口进入消化道内。
病人将出现生命体征的变化，如心率加快、早期休克表现等。
有时，由于血压下降或血块压迫动脉，出血可暂时停止，一旦予以补液、输血等液体复苏治疗使血压回升后，则可再次出现呕血、血便。
因此，临床医生要准确把握患者生命体征的变化，密切
