内镜下食管内鸭骨取出，惊心一幕
患者中年女性，因“误服鸭骨1天”入院。
胸部CT提示异物位于食管上段主动脉弓旁，因考虑到异物的特殊位置，患者自外院转至我院进一步治疗。
CT提示食管上端异物刺入食管壁中，可疑穿刺管壁，紧邻主动脉弓，异物所在位置距离主动脉弓仅2mm，如不及时取出，随着时间的延长，这个异物一旦刺破大动脉，定会导致大出血、危及患者生命。
遂紧急联系外科，在外科保驾下，进镜见食管中上段可见一鸭骨异物横置于食管腔中，一端刺入食管壁中，局部粘膜未见明显渗血，分析了局部的解剖方位，予以异物钳钳夹刺入端，异物被朝着与主动脉相反的方向用力，顺利拖拽而出，这个潜伏在主动脉弓旁的“炸弹”终于被成功拆除。
图为成功取出的鸭骨异物。
为了确保患者术后不出现出血及感染，消化内镜团队再次进镜，在鸭骨嵌顿位置发现一穿孔灶，约0.5cm×0.3cm。随后，团队给患者内置钛夹2枚依次夹闭创面，观察未见出血，手术顺利结束。目前患者已康复出院。
消化道异物是指误吞或故意吞入消化道的各种物体，既不能被消化，又不能及时通过消化道排出的物体，是急诊常见的急症之一。既往消化道异物需外科手术治疗，随着内镜技术的日益发展，目前临床上多借助内镜行消化道异物取出，因其简便廉价、创伤小、成功率高等优点，已经得到临床广泛接受及应用。
?消化道异物的发生率?
上消化道异物是临床常见急症之一，占急诊内镜诊疗的4%，其中食管异物最多见，70%～75%嵌顿在颈部狭窄处，上胸段次之，发生在下食管最少，其次为胃和十二指肠，如合并先天性消化道畸形（小肠憩室、结肠狭窄）异物亦可停留在小肠、结肠，较为罕见。
?消化道异物的诊断?
主要依据病史、临床表现、影像学检查以及内镜检查均可明确诊断。X线在判断消化道异物方面起到非常重要的作用，对于金属、石头等高密度不能透过X线而显影的异物，可通过胸腹X线片检查明确体内异物的数量、大小、形态及位置，是否合并并发症等，而大部分异物X线下不显影，通常为食团、橡胶、塑料、玻璃、铝制品等。此外，尖细的金属针在胸片中亦不容易显示。如吞入异物在X片中不显影，但有明确异物吞入病史或高度怀疑消化道异物，CT检查可帮助诊断。对于怀疑食管异物穿孔可行颈胸部CT、气道及食管三维重建，明确异物与气管及周围组织关系，详细了解穿孔情况。对于怀疑消化道异物的患者一般不要做吞钡检查，影响视野，易模糊镜头，堵塞钳道，加大操作难度及延长操作时间，故不推荐使用钡剂造影。因胃肠道积气的干扰，故超声检查在消化道异物的诊断中使用较少。内镜检查既能作出诊断同时能进行治疗，是临床非常重要的诊断工具。
?消化道异物的处理原则?
临床上消化道异物一旦被明确诊断，均应以积极、正确的态度进行处理，必须尽快确定相应的治疗方案，决定是否需要干预，是紧急处理还是择期处理。消化道异物的处理方式主要包括自然排出、内镜治疗及外科手术。80%～90%的消化道异物可自行排出，10%～20%的病例需要内镜处理，仅有1%的病例需要外科手术。我国与西方国家相比，消化道异物种类有差异，内镜处理比例也相对较高。治疗方案受患儿年龄、临床表现，异物的大小、形态、性质、数量及嵌顿部位等影响。食管异物若嵌顿在第一段狭窄处，一般应尽早行内镜下取出，不宜延迟，超过24h可引起咽喉部及食管糜烂、溃疡、出血甚至穿孔。消化内镜是首选方法，尤其适用于尖锐异物，长＞4cm的较大异物，*性或腐蚀性异物，长时间滞留于胃内、十二指肠内的异物。虽然某些胃内或十二指肠内的异物可等待其自然排出，但存在长期滞留于体内造成并发症的危险，故临床上也可内镜下取出。本医院内镜中心曾收治1例误吞鸡骨2周，复查上腹部C天提示位置在十二指肠水平部，行内镜下异物取出术，手术顺利取出，术后无并发症。一般处理遵循以下原则，如有以下情况必须行急诊内镜下消化道异物取出（急诊内镜）：（1）尖锐异物；（2）腐蚀性异物（如纽扣电池嵌顿食管）；（3）食管内异物停滞时间＞24h；（4）多个磁性异物或磁性异物合并金属；（5）食管内异物导致出现吞咽困难、流涎等食管完全梗阻表现；（6）食管内异物导致出现呼吸困难、气促等气管受压合并梗阻表现；（7）胃或十二指肠内异物导致出现胃肠道梗阻表现。如存在以下情况应在24h内尽早行内镜下消化道异物取出（择期内镜）：（1）直径＞2.5cm的异物；（2）长度＞6cm的异物；（3）单个磁性异物；（4）可能自然排出的异物；（5）未达到急诊内镜指征的食管异物；（6）出现临床表现但未达到急诊内镜指征的胃或十二指肠内异物。
?消化道异物内镜下治疗的并发症预防?
胃镜下取异物成功率普遍较高，其中无痛胃镜的成功率更高，这与无痛胃镜带给患者的疼痛与不适感较小、患者依从性好、更易操作有关。但内镜下操作风险较大，除了异物本身造成的消化道损伤，内镜操作过程中出现的并发症亦不能忽视。取异物过程中常见并发症为出血、穿孔，预防操作过程中医源性损伤，主要应注意以下几点：（1）要注意异物长轴的方向，取出时要确保其与镜身方向一致。（2）要充分利用内镜镜身对消化道的扩张作用，将异物紧贴于内镜前端，使异物成为镜子的一部分，这样退镜时向外牵拉，就可避免对消化道的损伤。（3）取出较大异物时切忌粗暴，应该边牵拉，边给气，使消化道管腔扩张，避免异物被卡住，防止内镜操作继发的损伤。（4）遇到嵌顿食管狭窄处的尖锐异物，术前估计可能会出现穿孔，除了尽量少注气，选择使用二氧化碳气会降低穿孔后严重程度，因其在组织中弥散吸收远快于空气。（5）内镜下探查如发现已经造成消化道穿孔，不建议强行取出，应急诊转外科手术取出及修补穿孔。
参考文献
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中国上消化道异物内镜处理专家共识意见(年,上海)[J].中华消化内镜杂志,,():19-28.
作者简介
夏杰
医院消化内镜中心住院医师，南京医科大学七年制医学硕士，师从宛新建教授，从事消化内科工作多年，熟悉消化内科常见疾病的诊治及消化内镜操作，擅长消化道早癌的诊疗。
宛新建教授
医学博士、主任医师、教授、博士生导师
医院消化内镜中心主任、消化内科副主任
长期从事消化系疾病的基础和临床研究，在消化系肿瘤的早期诊断和内镜治疗、胰胆管结石与肿瘤的诊断和内镜治疗、急慢性胰腺炎的综合救治等方面具有较深的造诣。兼任中国医师协会内镜医师分会委员、中国医师协会消化医师分会委员、中国抗癌协会内镜专委会委员、中国医师协会消化内镜专委会委员、中国医师协会内镜质控与管理专委会委员、中国医师协会消化内镜人工智能专委会常委、中国消化内镜中心认证专家委员会委员、中国医疗器械行业协会内镜创新发展分会理事、上海市医学会食管及胃静脉曲张治疗专业委员会候任主任委员、上海市医学会消化内镜分会委员、上海市消化内镜学会ERCP学组副组长、上海市消化内镜质控专家委员会委员、《中华消化内镜杂志》通讯编委。
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