来源：爱爱医
作者：林楠-消化内科
主治医师
上消化道异物的取出术过程中，我们要注意哪些，才能避免严重的并发症的产生？
作为一名消化科医生，夜班总是会遇到吃下各种各样东西的人前来取异物，比如鱼刺、硬币、纽扣、别针、小刀、筷子、打火机、电池等，种类各异。
记得一次普通的夜班，急诊入院一个老年女性，以“误吞‘鱼刺’6小时余”入院。患者不慎吃了一口带鱼刺的鱼肉后，随即出现进食干饭、米粉等粗硬食物时胸骨后有异物感，遂急诊我院，考虑是有“食管异物”可能，查体：体温:36.6℃，脉搏:68次/分，呼吸:20次/分，血压:/94mmHg。神志清楚，精神疲乏，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率68次/分，律齐。腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音4次/分。患者心电图无明显异常，禁水禁食时间达到6个小时，与患者及家属沟通谈话后，拟急诊行全麻下胃镜检查+备行食管异物取出。
为了提高内镜下视野清晰度和提高取出成功率，减少粘膜擦伤，戴透明帽进镜，距门齿约为25cm见针刺状鱼骨头异物存留（图1）
内镜下食管异物图1
异物两端分别刺入食管左前壁和右后壁，充气后见少量渗血，予异物钳夹取异物一端，将异物调整成长轴与食管平行后，随内镜缓慢退出。再次进镜见食管壁两处损伤，少量渗血（图2、3）
鱼刺取出后食管左前壁图2
鱼刺取出后食管右后壁图3
未见明显脓液和气体溢出，不能完全排除食管穿孔。鱼骨头取出后有血迹残留（图4）
被取出食管异物3CM左右的鱼刺图4
内镜诊断：1.食管异物（鱼骨头）内镜下异物取出术，2.食管穿孔待排。
术后返回病房予禁食、头孢噻肟抗感染、白眉蛇*血凝酶止血、补液和营养支持治疗，严密观察患者状态，无明显出血、穿孔表现，3天后进食流质无明显不适予办理出院。
异物对人体的影响主要取决于异物的形状、大小、质地和滞留部位，小而光滑的异物可顺利通过消化管道，不引起症状，对消化道无损害。较大而尖硬的异物可引起消化道梗阻、黏膜损伤、出血、穿孔及在此基础上发生的纵隔炎、腹膜炎。
而最为凶险的，就是我们本次分享的病例，卡在食管内异物，病人一般都有持续性异物感或疼痛，吞咽时加重，尖硬异物损伤食管可出现颈部或胸骨后剧烈疼痛，梗阻部位黏膜糜烂、出血、形成溃疡。如果不幸异物卡在了食管中段主动脉搏动处，较大尖硬异物穿破食管壁刺入主动脉可发生致命性大出血。所以，在内镜取异物的过程中，需要瞻前顾后，避免严重并发症的发生。
那么，总结一下上消化道异物的取出过程，我们需要注意些什么呢？
1、观察并寻找异物:通过胃镜进入食管时应尽量缓慢，因为进镜过快可能会加重异物对食管的损伤。胃镜进入胃内，首先需要耐心的观察，有时患者胃内有大量食物，异物相对较小，需要医生在食物堆里仔细弄找，可先向胃内注气，撑开胃腔便于寻找;也可通过活检孔道向食物堆里喷射水，冲开食物再寻找。看到异物后，不要急于试着探取，应先观察异物是否已损伤了黏膜，考虑使用什么工具来夹取异物，把步骤想清楚，再进行下一步。
2、理顺异物方向：长条形的异物需要注意其方向性，比较理想的方向是异物的长轴与胃（或食管）的长轴平行。观察异物的两头，选择相对方便的一头，慢慢拔出，并离开黏膜壁，同时向腔道内充气，便于异物拔出。
3、破碎异物:有些异物（如胃结石、食物团块、毛发团块等）需要先进行破碎，然后让其自行排出。破碎异物时可使用活检钳、剪刀、圈套器等工具松解和破碎异物。破碎胃结石有时很不容易，因为胃结石的结构般比较紧，需要反复操作。可以尝试在结石中打一孔，从中间一点一点挖，这样结石才容易被控制住，不打滑。分次破碎后分次取出，也可试用高频电击碎石仪电击，或用破碎胆管结石的粉碎器破碎结石。
4、抓持异物:抓持异物往往是操作过程中比较困难的。异物边缘光滑，加上黏滑的胃液，给抓持带来难度。如果是长条形异物，抓持一般比较容易，用圈套器套住一头即可拔出，注意不要套在中间，尽可能套在接近头端，这样异物不容易卡住。如果是细小的长条形异物，只要用活检钳钳持即可。如果是不太大的圆钝形异物，可用爪钳、网篮。
5、而对于难取的异物及有风险的异物，我们建议：
①将锋利异物的边缘与黏膜隔离：用胃镜外套管、自制的内镜前端保护套（如透明帽）包裹锋利异物。
②尽可能使管腔扩大:充气使管腔扩张时向外牵拉异物，不易损伤管腔。为便于操作，也可将嵌顿于食管下段的异物小心地推向胃内，以方便钳取。
③尽量缩小异物横径：可用胆道碎石器将异物断成若干部分。
6、将长条形异物拉出食管时，应让助手将患者的头后仰，颈部尽可能拉直，否则异物容易卡在咽喉部。已有嵌顿的异物，是否能摘除，应首先排除穿透伤及大的动脉，其次排除急性穿孔后，方可进行操作，仔细观察试取，切不可贸然夹取。有时异物卡在咽喉部拉不出来，可请耳鼻喉科医师用硬式食管镜及硬式钳帮助取出。异物成功取出以后，最好再进入胃内观察一次，观察有无出血、损伤等，观察有否遗漏了其他疾病。最后将胃内所注的空气抽出，减轻胃胀等不适。
总之，上消化道异物是一名消化科医生的必备本领，需要胆大心细，事先做好评估，过程中根据实际情况灵活采取策略，事后严密观察是否出现术后并发症，保证异物取出顺利。
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