白癜风可以恢复吗 http://www.xcgfxx.com/cjhz/作者：庞雪芹,史冬涛,李锐,陈卫昌
中华消化内镜杂志，,32(12):-.
内镜下全层切除术(endoscopicfull-thicknessresection，EFR)越来越多地用于消化道黏膜下肿瘤的微创治疗，而钛夹联合尼龙绳(LeCamp?Endoloops)和耙状金属夹闭合系统(Over-The-Scope-Clipsystem，OTSC)成为内镜手术的常用技术方案。本研究对我院64例经内镜EFR术中使用钛夹联合尼龙绳和OTSC闭合术在胃壁全层缺损中的应用进行了分析，具体报道如下。
一、病例选择
苏州医院消化内镜中心年1月至年6月因胃黏膜下肿瘤行EFR患者。入选标准为经胃镜及超声内镜诊断为起源于固有肌层且突向浆膜下生长的黏膜下肿瘤，排除合并凝血功能障碍、严重器质性疾病以及肝、肺等远处脏器转移的患者。术前告知患者及家属手术方法、手术风险，并签署知情同意书。
二、研究方法
1．治疗器械：
日本OlympusGIFQJ胃镜，EU-M内镜超声系统，采用UM-3R(20MHz)微探头超声，CO2气泵，D--透明帽，NM-4L-1注射针，德国ERBEICC-高频电切装置，KD-LIT刀，OlympusKD-LDual刀，FG-8U-1异物钳，SD-U-20圈套器，FD-L热活检钳，OlympusHX--金属止血夹，OTSC钛夹，Loop-30尼龙绳(常州乐奥)，LD-尼龙绳输送器。
2．操作方法：
患者均常规经内镜病灶切除，根据随机数字表随机分为2组，采用以下操作流程：(1)Endoloop组：经胃镜工作孔道用异物钳将乐奥尼龙绳送入手术部位，使创面位于尼龙圈中央，经胃镜工作通道置入金属夹，尽量以垂直角度将尼龙绳钳夹固定于创面周边约0.5cm处，继续置入金属夹环周夹住尼龙绳的近端、远端及两侧，形成荷包将创面包住，最后经内镜工作通道置入乐奥尼龙绳输送器，操作手柄伸出牵引钩勾住尼龙绳拉环并收紧尼龙绳闭合缺损胃壁(图1)。(2)OTSC组：将OTSC预先装置在内镜前端的释放套管内，利用专用的抓持钳将病变周围组织拉入套帽内或者负压吸引将病变及周围黏膜吸入套帽内，然后利用配套旋转扳机系统经过连线把OTSC牵拉释放，OTSC脱离套帽后迅速恢复原状对合，将组织咬合在一起，从而起到封闭穿孔的作用(图2)。
图1钛夹联合尼龙绳闭合术操作过程 1A：胃壁全层切除术后胃壁缺损创面；1B：置入Endoloop尼龙绳联合钛夹形成荷包；1C：闭合后的创面
图2耙状金属夹闭合系统(OTSC)闭合术操作过程 2A：胃壁全层切除术后胃壁缺损创面；2B：置入OTSC夹闭创面；2C：闭合后的创面
3．术后处理：
患者术后常规胃肠减压并保持减压管引流通畅，住院期间每日对患者进行观察是否有腹痛、腹胀、发热等腹膜炎症状，以及是否有呕血、黑便等出血症状，按规定使用抗生素和止血药物，术后24h行全胸片、腹部立位平片检查，部分患者行碘油造影和CT检查，无特殊不适者术后72h可进食流质，并逐步恢复正常饮食。
4．术后评估和随访：
成功闭合的定义为：(1)内镜操作者内镜下观察缺损部位已经成功闭合；(2)术后相关检查未发现渗漏；(3)术后无相关并发症，如无持续渗漏、消化道出血、穿孔引起的感染等。对疗效的评估还包括操作时间、留置胃管和平均住院时间。出院后每周1次电话随访，术后1、6、12个月分别行内镜复查，观察创面愈合情况。
5．统计方法：
采用SPSS19.0统计软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，计量资料的比较采用t检验，P0.05为差异有统计学意义。
三、结果
符合条件的病例共64例，其中男34例，女30例。Endoloop组患者29例，OTSC组35例。2组间患者年龄、病变直径大小、EFR术后胃壁创面直径差异均无统计学意义(P0.05)；2组闭合成功率均为%，Endoloop组的手术操作耗时、术后胃管拔除时间、平均住院时间较OTSC组延长，差异有统计学意义(P0.05)。见表1。
表1不同方法治疗胃壁全层缺损的2组临床资料及结果比较(±s)
2组术后24h查腹部立位平片均示不同程度膈下游离气体，因量少及患者症状不明显未予穿刺抽气治疗。全胸片均无皮下气肿、气胸、纵隔气肿；2组未见迟发出血及腹腔感染症状。术后1个月复查胃镜，2组创面均见愈合良好，可见瘢痕，Endoloop组瘢痕相对平坦，尼龙绳及金属夹均未脱落。随访至12个月复查，2组创面均愈合良好。
讨论
随着消化内镜治疗技术的不断深入发展和实际需要，如何对缺损部位进行有效安全闭合成为微创内镜治疗新的挑战。金属钛夹是最早、最常用于消化道穿孔的工具之一，但由于常规钛夹尺寸较小、开口距离短及夹闭力度有限，仅能夹闭消化道的黏膜层，不能夹闭消化道全层，常用于封闭直径1cm的穿孔，故在临床应用中仍有一定局限性。
3年有日本学者首先使用尼龙绳联合钛夹闭合消化道全层缺损获得成功，目前得到越来越多临床医生的欢迎[1]。本研究中使用的LeCamp?Endoloops荷包式闭合是采用单个大号尼龙圈和钛夹将缺损周围的组织向中心拉拢聚集形成荷包而闭合的方式[2]。OTSC是8年德国学者发明的一种镍钛记忆合金耙状夹，其具有12mm的翼展，可咬合更多组织，有效地闭合直径在3cm以下的穿孔，是一种应用于治疗消化道出血、穿孔和瘘管的新型工具[3]。
本研究发现，无论使用LeCamp?Endoloops还是OTSC的患者均成功完整地进行缺损部位的闭合。由此可见，LeCamp?Endoloops联合金属钛夹以及OTSC技术均可有效实现消化道缺损部位的闭合，疗效肯定，术中和术后均无严重合并症和并发症，具备较好的安全性。在实际临床操作过程中我们发现，对于初学者，尼龙绳联合钛夹技术更加容易上手，器械费用相对较低，临床使用经验更多，术后随访缺损部位瘢痕更为平坦。虽然LeCamp?Endoloops操作和患者住院时间稍有延长，但对患者的实际感受并无明显影响。有研究发现[4]，Endoloops处理的缺损部位消化道浆膜层渗出更少，肌层桥接愈合更佳，局部炎症细胞的浸润、腹腔黏连、局部组织坏死和溃疡形成等并发症和OTSC相比均无差异，从理论上讲适用于更大范围的缺损闭合。而OTSC手术程序更加简洁，操作过程及患者恢复时间短，但器械相对昂贵，也有报道对于空间较小的十二指肠等部位缺损或者慢性病变出现纤维组织增生的部位，OTSC操作较为困难[5,6]。本研究纳入的患者均为EFR术后患者，无明显感染、组织水肿和纤维结缔组织过度增生，因此未出现上述操作困难的情况。
综上，2种治疗方法各有优点，如何选择需要从操作者对2种器械的熟悉程度和临床使用经验等方面考量。
参考文献
[1]ClaymanRV.Endoloop-assistedlaparoscopicpartialnephrectomy[J].JUrol,3,(2Pt1):.
[2]张磊，史冬涛，郭锐，等．金属夹联合新型尼龙绳缝合胃壁全层缺损的临床应用[J]．中华消化内镜杂志，，32(7)：-.
[3]SchurrMO,HartmannC,HoCN,etal.Anover-the-scopeclip(OTSC)systemforclosureofiatrogeniccolonperforations:resultsofanexperimentalsurvivalstudyinpigs[J].Endoscopy,8,40(7):-.
[4]MartinekJ,RyskaO,TuckovaI,etal.Comparingover-the-scopeclipversusendoloopandclips(KINGclosure)foraccesssiteclosure:arandomizedexperimentalstudy[J].SurgEndosc,3,27(4):-.
[5]SulzMC,BertoliniR,FreiR,etal.Multipurposeuseoftheover-the-scope-clipsystem(Bearclaw)inthegastrointestinaltract:Swissexperienceinatertiarycenter[J].WorldJGastroenterol,,20(43):-.
[6]郭花，王昕，王晓伟，等．OTSC夹闭系统在消化道穿孔关闭技术中的初步应用(含视频)[J]．中华消化内镜杂志，，32(10)：-.
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