中华腔镜外科杂志腹腔镜全胃切除术后消 [复制链接]

文献来源

杨力,徐泽宽.腹腔镜全胃切除术后消化道重建的经验与思考[J/CD].中华腔镜外科杂志（电子版），,12(4)：-.

本期文献

前言

自从年Kitano等首次报道腹腔镜根治性远端胃切除术治疗早期胃癌，以及年Uyama等首次报道腹腔镜全胃切除术以来，经过20余年的发展，腹腔镜手术技术已逐渐成熟，部分研究结果也证实了腹腔镜胃癌根治术的安全性，逐步取得了与开腹手术相当的近、远期疗效，具有手术创伤小、术后康复快等优点。目前腹腔镜胃癌根治术在临床上已广泛开展，主要包括淋巴结清扫和消化道重建两个方面，对于以根治为目的淋巴结清扫，以第五版《胃癌治疗指南》为参考，关系到患者的远期生存，是开展腹腔镜胃癌手术的前提和基础，临床上已基本达成共识。对于腹腔镜消化道重建，与常见的围手术期并发症发生密切相关，并且关系到患者术后近期和远期的生存质量，对于术式的认知要求以及术者甚至整个手术团队的技术要求也更高，尤其是全腔镜全胃切除术后消化道重建，因为位置深在、空间狭小、操作难度大、手术风险大、技术要求高等，正成为目前腹腔镜胃癌根治术中的难点和热点。笔者就完全腹腔镜全胃切除术后消化道重建的方式选择和技术要点，结合自身的临床经验谈一些体会。

一、腹腔镜全胃切除术后消化道重建方式和途径

（一）消化道重建方式

腹腔镜全胃切除术后消化道重建方式有食管空肠Roux-en-Y吻合、空肠间置法及其各种改良版等。由于Roux-en-Y吻合操作简单、安全且并发症少，临床应用最普及。但对于Roux-en-Y吻合不仅要注意病灶与食管下段位置的关系，同时还应充分考虑吻合口张力及空肠Y袢长度等问题。

（二）消化道重建途径

根据手术途径的不同，腹腔镜全胃切除术后消化道重建分为小切口辅助和全腹腔镜食管空肠Roux-en-Y吻合。

1.小切口辅助首先在腹腔镜下完成淋巴结清扫及胃的游离，然后取上腹正中8～10cm小切口(体质量指数高患者的切口可适当延长)，取出标本，检查判断切缘后，利用辅助小切口，在直视下大多应用圆形吻合器行食管空肠端侧吻合完成消化道重建，与传统开放手术相当，受肿瘤位置及分期限制较小，具有省时、经济、安全性较高等优势，目前仍是国内腹腔镜全胃切除术后消化道重建的最常见选择，也是包括笔者所在中心在内的多数中心开展完全腹腔镜全胃切除术后消化道重建的早期过渡阶段选择。相对局限性：操作区域位置深在，为避免延长切口，常导致视野狭小、操作空间受限，显露不清，尤其是对于体型高大、肥胖、肝左叶肥大或肠系膜肥厚患者，勉强盲目操作反而增加手术风险；有时不得已而延长切口又牺牲了腹腔镜手术微创、美容及其他一些潜在的优势，术中术者常处于两难境地。

2.全腹腔镜消化道重建有着潜在的一些优势完全直视下操作，受患者体型的影响相对小；原位操作，避免过度牵拉；更适合深部和狭窄空间的操作；真正做到更小的体表切口、更轻的术后疼痛和更好的加速康复。有回顾性研究结果证实，全腹腔镜全胃切除食管空肠吻合相比腹腔镜辅助手术具有一定优势。同时，笔者参与的研究结果表明，体型肥胖患者行完全腹腔镜手术比行腹腔镜辅助根治性全胃切除术更利于术后的近期恢复。全腹腔镜消化道重建在腹腔镜远端胃癌根治术后开展得较早，目前为止，成熟开展的中心也越来越多。存在的潜在风险和难度相对较大：位置高深，术中操作难度大，技术要求高和团队配合整体要求高；肠壁及系膜张力牵拉感觉差，误损伤概率增加；腔镜下吻合后加强少，术后吻合口漏风险性增加，一旦发生吻合口漏，大多并发严重感染和凶险的临床表现；术中一旦吻合失败，术者也将面临严峻考验。因此，完全腹腔镜全胃切除术后消化道重建一直是腹腔镜胃癌根治术的难点与挑战。

5%~24.8%，其中胸内吻合为7.1%，腹内吻合为16.0%[2]。除了纵向残端阳性率，两种入路的环周切缘阳性率分别为11%比29%（P=0.）[4]。食管癌/食管胃结合部癌的全球协作研究数据显示，非完整切除患者拥有较高的复发风险和较差的预后[5]。在临床实践中，AEG术后残端复发的部位主要在食管残端，胃端复发甚少。卫功铨等[6]报道了44例食管癌和AEG术后复发的再次手术病例，认为吻合口复发的主要因素，在于第一次手术切缘不够造成残留。根治性手术后出现的残食管癌、残胃癌和吻合口复发病例，应进行严格评估，判断肿瘤学层面能否达到再根治、外科学层面肿瘤切除?消化道重建技术是否可行，以及患者全身情况是否安全耐受，对于满足这几项条件的患者，仍应积极考虑手术治疗[7]。

针对AEG术后吻合口局部复发的患者，因其主要原因多考虑为肿瘤上缘的切除距离不够，吻合口附近的多原发癌被诊断为复发，或食管壁内的跳跃性转移灶的活跃增生。故除需进行上述严格评估外，手术适应证还需注意：（1）是否明确病理诊断，尤其对食管癌根治性放疗后因狭窄或梗阻再次求治的患者，要仔细鉴别是局部肿瘤复发、还是单纯瘢痕狭窄或放疗后非肿瘤性溃疡。（2）明确无显著外侵及广泛的纵隔或腹部淋巴结转移，无远处转移。（3）术前钡剂灌肠以了解结肠的情况，确定患者在吻合口病变切除后能顺利进行消化道重建；同时术前常规行结肠准备，以备结肠代食管行消化道重建。再手术方式的选择主要根据吻合口的位置、胸胃的大小、与周围组织粘连的致密程度、结肠的条件以及手术医生的技术而决定。实际上，多数患者受限于身体条件而无法接受二次手术，预后很差。

因此，第一次手术时切除足够的安全距离，是可以降低吻合口复发率的。而经胸行远端食管切除，则是实现这一目标的关键。

二、完全腹腔镜全胃切除术后食管空肠消化道重建方式

完全腹腔镜全胃切除术后食管空肠消化道重建方式包括圆形吻合、线形吻合和手工吻合3种。手工吻合的优点是不使用吻合器，成本低，但技术要求高，相对难度较大，耗时较长；国内开展的中心相对较少。圆形吻合和线形吻合目前应用开展得相对广泛。

（一）圆形吻合

圆形吻合器行食管空肠端侧吻合，根据荷包缝合方法及吻合器钉砧座置入方法的不同，其主要代表方式有荷包缝合法、OrVil法和反穿刺法。主要优点：重建过程与小切口辅助消化道重建类似，腹腔镜外科医师熟悉操作细节，容易实施，但圆形吻合器主体不能通过Trocar进入腹腔，需关闭气腹借助辅助小切口置入，从而降低了手术的流畅性，是目前多数腹腔镜外科医师更愿意选择线形吻合的重要原因。

（二）线形吻合

线形吻合主要代表方式有食管空肠功能性端端吻合法（FETE）、食管空肠侧侧交叠吻合法（Overlap）和食管空肠π形侧侧吻合法。主要优点：无须荷包缝合，吻合口直径也相对较大，尤其适用于高体质量指数及术中显露困难等对手术视野有影响的患者。但是，主要缺点是需要保留较长食管下端，故不适用于病灶位置较高的患者。不同中心不同的手术团队习惯采用的重建方法各不相同，甚至同一术者在不同时期随着团队技术、器械或理念的进步也会采用不同的重建方式，但无论选择何种重建方式，均应重视相关并发症的预防与处理，将安全放在首位。

三、完全腹腔镜全胃切除术后消化道重建方式选择及技术要点

笔者所在中心在全胃切除术后腹腔镜消化道重建主要采用的方法包括圆形吻合器和线形闭合器吻合两种，前者以反穿刺技术食管空肠端侧吻合法为代表，后者主要以食管空肠π形吻合法和Overlap法为代表；笔者结合自身的经验将其相应特点和技术要点分别介绍如下。

（一）反穿刺技术

反穿刺（图1）技术是以腹腔镜圆形吻合为代表。

1.主要操作技巧

先将缝合线穿过圆形吻合器钉砧座尖端的小孔，线尾打结固定；食管离断前，于食管前壁做一长约1/2圈的小切口，经此切口将钉砧座整体送入下端食管腔内，在切口上方1cm处缝针反向穿出食管前壁，引出钉砧座并抽紧，直线切割闭合器在钉砧座下方闭合食管残端；上腹正中辅助小切口置入吻合器头端，重建气腹，腔镜直视下完成食管空肠端侧吻合。

2.难点

腹腔镜下完成吻合器钉砧座置入；圆形吻合时，空肠输出袢黏膜容易被打闭掉。因此，在钉砧座穿透食管壁时，直线切割闭合器固定住食管残端，可以避免食管摆动从而使置入过程顺利；务必将所有的线结拉出后再上直线切割闭合器，避免牵引线被包埋在切缘中；吻合时应将套入吻合器的肠管绑紧以避免空肠输出袢黏膜被打闭掉；另外，空肠肠管若比较细应选择口径较小的吻合器；注意系膜不要扭转。

3.优缺点

食管切除的位置可以更高，扩大了腹腔镜消化道重建的适应证，也降低了抵钉座置入食管的难度。但在使用反穿刺技术的过程中，笔者也体会到该方法的一些不足之处：需要扩大切口将钉砧座整体送入；操作杆轴线角度大，吻合操作时后方显露差；吻合时空肠不能像开放吻合时向右上方牵拉以避免黏膜被夹闭。另外，Umemura等报道圆形吻合器吻合口狭窄比例较高（21/，8.3%），而线形吻合器吻合口狭窄比例低（13/，1.8%）。结合上述诸多因素，笔者认为反穿刺法并不是完全腹腔镜下最理想的食管空肠吻合方式。

（二）Overlap吻合

Overlap吻合（图2）是腹腔镜食管空肠吻合线形吻合的主要代表之一。

1.主要操作步骤

食管离断后食管右侧缘或下缘开口，离断空肠，空肠与食管侧侧吻合，关闭共同开口。这一方法确定安全切缘后再行吻合，适应证相对较宽，但全胃切除后腹腔镜消化道重建位置深在，食管离断后回缩至膈肌裂孔，操作难度较大，一旦操作不当或失误，后果较严重，因此在开展过程中有一些具体的操作流程可能更有利于操作。

2.体会

采用双头荷包针行肝脏及膈肌食管裂孔悬吊，血管钳体外临时固定荷包缝合线便于根据术中情况随时调整；充分游离食管，必要时一侧甚至两侧膈肌脚离断；离断食管时应顺时针旋转90°；空肠残端长度尽量短；尽量选用45mm钉仓；注意食管开口的位置方向，吻合过程中结合胃管引导，避免吻合时黏膜下假道形成；利用取标本的切口将小肠拉出体外离断系膜并完成肠肠吻合可简化并加快手术，系膜肥厚患者也可考虑腹腔镜下离断系膜血管弓；拟吻合前试将空肠上提至食管残端上方预判有无张力；共同开口关闭方法有间断缝合、连续缝合和闭合器关闭3种，依据术者习惯和患者术中情况而定；注重手术整体团队配合（包括麻醉师与护士），吻合、闭合等重要操作前必要的提醒；术中意外情况的处理。

3.在开展Overlap吻合过程中发现

食管右下开口法的食管残端短，缺少牵拉，切割闭合器置入困难，食管空肠吻合位置较深，食管空肠吻合共同开口关闭困难。因此，笔者参考韩国Son等的方法，采用将食管残端中点两侧各约1cm处预置缝合线悬吊，然后在中点处切开，同时牵拉食管两侧预置缝线，一方面便于闭合器置入食管，而且可保持切割闭合方向与食管纵轴平行；另一方面也便于缝合关闭共同开口。但是，此法形成2个尖角外观，笔者将食管开口仍位于右下角，在此开口两侧各约1cm处预置缝合线悬吊，既保留了上述方法的优点，又避免了尖角外观，有较好的应用前景。

4.在开展Overlap手术过程中遇到3种并发症希望引起大家重视

①闭合时胃管未及时退出被夹闭，造成术中被动，所以操作流程中注重手术团队（包括麻醉师和护士）的整体配合，在吻合、闭合等重要操作前要有必要的提醒。②空肠袢上提吻合时因角度或系膜张力等原因致空肠穿孔，所以操作中要注意，充分离断系膜血管弓以避免系膜张力过大，闭合器大头置入空肠，拟吻合前试将空肠上提至食管残端上方预判断系膜张力大小，闭合器击发前要确认没有穿孔。③食管黏膜下假性隧道形成，所以吻合时要强调结合胃管引导，击发前再次通过胃管引导判断排除黏膜下假性隧道形成，若是线性闭合器已击发后形成黏膜下假性隧道，可考虑在腹腔镜下切开此处黏膜，彻底止血，而避免开腹重建吻合。

（三）π形吻合

年5月，笔者开展了全胃切除后腹腔镜食管空肠π吻合，是笔者所在中心最早选择尝试开展全腔镜全胃切除术后消化道重建的方法。

1.主要操作技术要点

用粗棉线或带子阻断食管胃结合部后，食管右侧开口；先不切断食管和空肠，用60mm线形闭合器行食管空肠侧侧吻合，采用三合一的技术（1把60mm闭合器同时离断食管、空肠关闭共同开口）；切除空肠系膜及相应一小段空肠，和胃一起移除（图3）。该手术最大的优点就是食管不离断，有牵拉的情况下便于食管空肠吻合；另外，三合一的技术很高效的解决了其他吻合方式下难度较大的共同开口关闭问题，降低了手术难度，缩短了手术时间，有着较好的应用和推广价值。

2.在开展π形吻合过程中发现

在空肠系膜不离断的情况下吻合，部分患者可能存在系膜张力不确定因素。因此，在进行吻合前首先距Treiz韧带25～30cm处将空肠向食管下段方向牵拉预判系膜张力，若无张力，直接进行三合一的技术重建；若有张力，有2种选择：①上腹正中辅助小切口（最后用于取标本），将距Treiz韧带25～30cm空肠标记后自切口提出，离断系膜血管和空肠，体外完成空肠空肠侧侧吻合和系膜裂孔关闭，然后腹腔镜下保留食管不离断牵拉和使用三合一的技术完成食管空肠π形吻合；②针对体型肥胖系膜粗短者，通过辅助小切口离断系膜主干血管弓大多比较困难，此时可在腹腔镜下完成空肠系膜血管的离断，空肠不离断并保留食管不离断牵拉和采用三合一的技术完成食管空肠π形吻合，腔镜下标记好距吻合口约50cm空肠，然后上腹正中辅助小切口取出标本，检查确认安全切缘后，将标记好的空肠提出体外，完成空肠空肠侧侧吻合和系膜裂孔关闭。这两种改进π形吻合方式在重建顺序上是不同的，前者顺序是先做肠肠吻合，然后做食管空肠π形吻合；后者正好相反。这两种改进措施解决了因为系膜张力不确定因素导致的适应证相对狭小问题，后者更大的优势是肠肠吻合前可以检查标本确认切缘安全后再行肠肠吻合，如有问题仅需重新做食管空肠吻合；而前者若出现切缘阳性问题或吻合失败，因为肠肠吻合已固定了Roux-en-Y吻合的Y袢距离，除需重新做食管空肠吻合外，有时还需重做肠肠吻合。

但不管怎样，π形吻合都是在食管空肠重建完成以后才检查标本，一旦此时提示切缘可疑阳性，处理棘手，存在安全隐患。因此，腹腔镜食管空肠π形吻合适应证相对狭小，病变最好不超过贲门齿状线，术前内镜需要准确定位，术中食管右侧壁切开可稍微大些，便于再次检查判断切缘，但最好不要超过1/3圈，以免牵拉力量受限。对于食管空肠吻合，建议选择60mm切割闭合器，粗头置入小肠以减少空肠损伤，细头易插入食管，可考虑胃管引导减少黏膜下假性隧道形成，吻合口最顶端加缝1针或2针以减少该术式中张力最大处的张力。

π形吻合和Overlap吻合是目前腹腔镜全胃切除术后线形吻合的两大代表：π形吻合与Overlap吻合相比，解决了Overlap吻合方法中食管残端短、缺少牵拉、食管空肠吻合位置较深、切割闭合器置入困难等问题，同时也解决了Overlap吻合共同开口关闭困难、费时、费力等问题，在降低手术难度和缩短手术时间等方面似乎更有优势，但π形吻合必需在消化道重建后方能检查标本确定切缘安全，存在安全隐患，适应证相对受限，要强调术前精准定位和术中食管打开再次探查确认。

四、小结

胃癌根治术后全腹腔镜消化道重建带来了更佳视野、更小创伤和更快的康复，但全腹腔镜全胃切除术后的消化道重建技术要求高、手术风险大、手术时间相对较长，应在有较好腹腔镜远端胃切除术后消化道重建基础上选择合适病例逐步开展；全腹腔镜全胃切除术后的消化道重建方式多种多样，目前从微创角度看，腹腔镜线形吻合可以通过Trocar孔完成，易于在狭小空间内进行，对手术视野影响较小，与圆形吻合相比似乎更有优势，更适用于全腔镜全胃切除术后消化道重建，但线形吻合因为要牺牲至少4.5cm的食管，而圆形吻合能够获得较高的切缘，适用于位置较高的食管空肠吻合，适应证更广。线形吻合、圆形吻合各有利弊，临床上要根据患者具体情况和术者及其团队腹腔镜技术水平和操作习惯综合考量，以保证手术疗效和安全为前提，选择适合的最佳方式。