子宫动静脉瘘 [复制链接]

子宫动静脉瘘分为先天性和获得性两种，先天性子宫动静脉瘘是由胚胎期原始的血管结构发育异常，而使原始的丛状结构持续存在，以后即可形成各种不同数目和不同大小的动静脉瘘，因此这种畸形多伴有周围肌肉骨骼的异常，而且累及范围广，往往合并盆腔血管畸形。获得性子宫动静脉瘘主要与创伤（手术、分娩、各种流产、刮宫操作）、感染、肿瘤（子宫内膜癌、滋养细胞肿瘤）等因素有关，本例属获得性子宫动静脉瘘，患者由于人工流产刮宫损伤导致子宫肌层相邻的动静脉发生连通，而邻近的肌肉和软组织阻止了大量的出血，在局部组织内形成血肿，并在血肿机化后形成了动静脉瘘的囊壁，但并不累及周围其他组织。子宫动静脉瘘的二维声像图表现为：①无回声区，为圆形、椭圆形或不规则形，边界清晰，采用高分辨率探头可显示无回声区内流动着的细点状低回声或弱回声；②蜂窝或网格状无回声区，呈囊实混合性，边界毛糙，无回声区呈管状相互贯通；③低回声区，可表现为肌层内或附件区的低回声，位于肌层类似于子宫肌瘤，但仅凭二维图像难以诊断子宫动静脉瘘，而子宫动静脉瘘在彩色多普勒超声下有较典型的特点，结合病史，可以明确诊断。彩色多普勒显示无回声区或低回声区均可见丰富的血流信号，血流方向各异和彩色混迭，呈五彩镶嵌血流信号，多普勒血流频谱以呈现高速低阻的动脉血流频谱及静脉血流动脉化频谱为特点。

鉴别诊断：（1）与宫腔内妊娠物残留相鉴别：宫内妊娠物残留是分娩或流产后较为常见的并发症之一，目前临床上诊断宫内妊娠物残留多结合超声检查、血HCG和宫腔镜检查。灰阶超声显示，宫内妊娠物残留局限于宫腔内，而子宫动静脉瘘常在子宫肌层和宫腔内；宫腔残留时彩色多普勒显示近宫腔的子宫肌层内低阻动脉血流，类似于动静脉瘘，而子宫动静脉瘘病变血管可达深肌层，形成动静脉瘘的血管内PSV更高。有学者将宫内妊娠组织残留的彩色血流分为4类：0类为无血流；1类为少量血流，即少于肌层内血流；2类为中等血流，即等同于肌层内血流；3类为明显血流，即同一图像中其内血流分布超过肌层内。0～2类血流的宫内妊娠物残留因血流较少或流速较低，与子宫动静脉瘘较容易鉴别，3类血流的宫内妊娠物残留常合并动静脉瘘，两者鉴别诊断困难，但在治疗上两者均可行选择性子宫动脉栓塞术。（2）与产后胎盘植入相鉴别：产后胎盘植入形成的原因为正常部位的绒毛穿入部分子宫肌层，多发生在前置胎盘，分娩后胎盘娩出不全，手取胎盘困难或者胎盘与子宫壁粘连紧密，剥离面粗糙伴有出血等情况。灰阶超声表现为宫腔内异常回声，多呈类胎盘的非均质高回声，与子宫肌层分界不清，肌层变薄等；彩色多普勒表现为宫腔内异常回声与子宫肌层间不同程度的血流信号，多呈中速低阻力频谱。胎盘植入的诊断需要结合超声检查、血HCG和胎盘异常的病史，有时也可合并子宫动静脉瘘形成。