术语：EUS-FNA/B（endoscopicultrasound-guidedfine-needleaspiration/biopsy）（内镜超声引导下细针穿刺抽吸/活检术）。一、EUS-FNA/B的适应证。
1.对于性质不明的胰腺实性占位性病变，不可切除病变行放化疗前，或潜在可切除病变行新辅助放化疗前，推荐行EUS-FNA/B。（A，强）
基于EUS-FNA/B标本的Ki-67免疫组化染色可以进行神经内分泌肿瘤的诊断和分级。
EUS-FNA/B对于较小病变（长径3cm）的诊断准确性优于经皮穿刺。总并发症发生率以及肿瘤细胞针道转移的发生率低于经皮穿刺。
2.对于经CT、MRI或EUS等检查不能确定性质的胰腺囊性病变，当EUS-FNA/B可能改变治疗策略时，推荐行EUS-FNA/B。（A，强）拉丝试验阳性（≥1cm）对于诊断黏液性肿瘤的特异度达到95%，但其敏感度较差，仅为58%。囊液淀粉酶U/L可以排除胰腺假性囊肿。囊液CEAng/mL可作为鉴别黏液性与非黏液性肿瘤的参考界值，基于囊液CEA检测的诊断准确性高于EUS形态学评估与细胞学检测。CEA无法用于区分良恶性病变。3.EUS-FNA/B可用于长径≥2cm需要手术切除但具有高手术切除风险，或不能切除的消化道上皮下肿瘤的鉴别诊断。（B，强）EUS-FNA/B对于上皮下肿瘤的诊断率并不理想，差异较大（20%-93%），且常规EUS-FNA很多时候难以获得充足的标本以进行免疫组化分析。对于食管上皮下肿瘤或长径2cm的上皮下肿瘤常常不需要手术切除，EUS-FNA/B不影响治疗策略。对于可手术切除的上皮下肿瘤，术前组织学诊断并非必要。根据EFSUMB（欧洲生物医学超声学会联盟）指南，对于无法外科手术切除的长径≥2cm的上皮下肿瘤，当初始治疗考虑应用酪氨酸激酶抑制剂时，推荐治疗前行EUS-FNA/B以明确病理诊断。4.对于消化道毗邻组织中性质不明的占位性病变或淋巴结肿大，当EUS-FNA/B可能影响治疗策略时，或对于消化道管壁增厚性病变当反复内镜下活检阴性时，推荐行EUS-FNA/B以获取病理诊断。（B，弱）二、EUS-FNA/B的禁忌证。1.EUS-FNA/B的禁忌证包括因严重心肺脑疾患不能耐受操作、严重精神疾患不能配合、口咽部及食管急性损伤内镜穿孔风险极大或有严重出血倾向的患者。（D，弱）一般要求血小板计数不低于50×/L，凝血酶原时间国际标准化比值（INR）小于1.5方能行EUS-FNA/B。2.由于可能引起严重感染，除非高度怀疑恶性可能，否则不建议对纵膈囊性病变常规行EUS-FNA/B。（D，弱）三、EUS-FNA/B的麻醉方式。1.EUS-FNA/B通常采用静脉注射丙泊酚的非气管插管麻醉方式。在实际操作中，建议根据患者情况、操作者经验及麻醉条件综合评估后采用密切监护下镇静或其他麻醉方式。（A，强）多个RCT研究显示应用咪达唑仑联合哌替啶的镇静麻醉与应用丙泊酚的深度麻醉在EUS中的安全性和有效性无统计学差异。四、EUS-FNA/B穿刺针的选择。1.不同粗细的穿刺针对实性病变或淋巴结穿刺的诊断准确率无统计学差异。在穿刺针的选择上，应综合考虑病变的解剖学部位和类型、标本倾向的处理模式以及操作者经验。（A，强）对于胰腺钩突部病变，25G穿刺针的诊断准确率最高，而对于胰腺体尾部病变，3种针型之间无统计学差异。五、FNA与FNB穿刺针的选择。1.对于实性病变或淋巴结的常规EUS引导下穿刺，FNA穿刺针与FNB穿刺针同等推荐。（A，强）
2.当初始目标为获取组织标本时，推荐FNB穿刺针。（A，强）
3.对于囊性病变的常规EUS引导下穿刺，推荐FNA穿刺针。（C，弱）
六、EUS-FNA/B穿刺针数。1.如果无法提供ROSE，通常情况下，推荐对胰腺实性占位性病变行FNA至少穿刺3-4针，行FNB穿刺2-3针；对胰腺囊性病变行FNA穿刺1针，对肝脏或淋巴结行FNA或FNB均穿刺2-3针。（C，弱）对于胰腺囊性病变的穿刺，通常推荐行FNA穿刺1针并一次性抽尽所有囊液，避免多次穿刺增加囊液渗漏及感染的风险。七、EUS-FNA/B的吸引方式。1.针对实性病变或淋巴结进行穿刺时使用不同的吸引方式在样本获取率上无统计学差异，建议根据穿刺针类型、病变部位、病变类型及血供特点、标本倾向的处理方式以及操作者的经验综合决定。（A，强）目前临床上行EUS-FNA/B时常用的负压吸引方式包括：标准负压（10ml或20ml负压）、高负压（50ml负压）、微负压（在病灶内重复抽提穿刺针动作的同时缓慢移出针芯）和湿抽法（穿刺针内充满生理盐水后接10-20ml负压）等。穿刺过程中使用负压抽吸可能增加样本获得率，但同时可能增加穿刺标本血污染，影响细胞学诊断。八、EUS-FNA/B穿刺过程中针芯的使用。1.由于样本获得率和诊断率相仿，EUS-FNA/B可以使用或不使用针芯。（A，强）九、EUS-FNA/B中提高样本获取率的方法。1.建议在实性病变或淋巴结穿刺时采用扇形穿刺手法以提高样本获得率。（A，强）2.EUS-FNA/B可以利用声学造影和（或）弹性成像指导实性病变的穿刺。（C，弱）十、EUS-FNA/B中ROSE的应用。1.EUS-FNA/B过程中采用ROSE是否能减少穿刺针数和提高总样本获取率目前证据不一，因此在EUS穿刺时平等推荐采用或不采用ROSE。对于缺乏经验的操作者或总体样本充足度90%的内镜中心，建议有条件可采用ROSE。（B，弱）十一、内镜医师经培训后进行现场标本质量评估是否能代替病理医师？1.在无法提供细胞学或病理学医师的情况下，可以对内镜医师培训后进行现场标本质量评估。（C，弱）十二、EUS-FNA/B获取的标本处理。1.从穿刺针中推出标本可以使用针芯、注入空气或生理盐水冲洗。（A，强）使用注入空气推出的细胞涂片与使用针芯推出相比血污染更少。使用针芯推出然后再注入空气或生理盐水冲洗可能与高阳性诊断率相关。当拟采用细胞块技术、标准组织学处理或制备液基薄层涂片时，直接用生理盐水冲洗针道内容物至相应的保存液或固定液中是最有效率的。2.标本的处理根据所采用的检测项目而有所差异。（D，弱）对于组织条块、细胞团常应浸入福尔马林中固定，福尔马林体积应为组织块总体积的5-19倍，固定时间室温下3-24h，最长不超过48h。十三、EUS-FNA/B标本的常规检测项目。1.EUS-FNA/B标本可以进行传统细胞学涂片、液基薄层细胞学检测、DNA倍体检测、组织学检测以及其他个体化治疗所需检测。（A，强）2.与传统细胞学涂片相比，EUS-FNA/B标本可以优先选择液基薄层细胞学检测。（A，强）3.临床实践中建议联合采用传统细胞学涂片、液基薄层细胞学检测、DNA倍体检测以及组织学检测以提高诊断率。（A，强）对于胰腺癌、淋巴结或肝转移癌，通常细胞学检测即可诊断。而对于可疑淋巴瘤、神经内分泌肿瘤或胃肠道间质瘤等则常需要进行组织学检测。十四、对于转移性病变的EUS-FNA/B应采取什么样的穿刺顺序？1.对于可疑远处转移和（或）淋巴结转移，当穿刺结果可能改变治疗策略时，推荐按可疑远处转移灶----淋巴结----原发灶的顺序依次进行穿刺。（C，弱）对于转移性病变的EUS-FNA/B需要综合考虑穿刺的必要性和病变所在部位。由于EUS-FNA/B存在出血、穿孔、感染及肿瘤针道转移等风险，在常规影像学检查或单独EUS能够明确分期的情况下，应尽量避免行EUS-FNA/B。对非小细胞肺癌纵膈淋巴结进行EUS-FNA/B评估分期的准确性优于CT，穿刺结果可能影响治疗方案的选择。对食管癌患者纵膈淋巴结进行EUS-FNA/B评估N分期的敏感度和准确率优于单独EUS，而且显著影响治疗方案的选择。对于食管癌术前新辅助化疗后的重新分期，EUS-FNA的准确性不如PET-CT。由于绝大多数直肠周围淋巴结均为恶性，因此对直肠癌的分期不推荐行EUS-FNA/B。对于肝脏转移性病变，EUS-FNA的诊断率为80%-98%，且穿刺结果对临床治疗策略存在实质影响。然而肝脏EUS-FNA受病变位置影响较大，常局限于左肝、右肝近端部分及肝门部，其用于恶性肿瘤分期的评估只能作为常规影像学技术的补充，而不能完全替代后者。十五、胰腺或胆总管实性占位伴梗阻性*疸的病例，先EUS-FNA/B还是先ERCP？1.对于胰腺实性占位引起梗阻性*疸而不能直接外科手术的病例，建议常规EUS-FNA/B明确诊断后再行ERCP，除非患者伴发急性化脓梗阻性胆管炎或其他原因亟需ERCP解除梗阻。（C，弱）支架自身及引起的局部炎症所导致的声学混杂信号和伪影可能影响EUS对病变分期的判断；对于可切除的病变，EUS-FNA/B明确病理后可以直接手术切除从而避免不必要的支架置入；对于性质不明的病变，行EUS-FNA/B后病理的良恶性可能影响支架类型的选择，若穿刺前置入金属支架可能出现金属支架后续无法取出或植入塑料支架后需要再次ERCP更换为金属支架的情况，增加了患者费用和并发症风险。2.对于胆总管占位引起梗阻性*疸而不能直接外科手术的病例，建议常规首选ERCP并行细胞刷检或活检。EUS-FNA/B可以作为ERCP刷检或活检结果为阴性时的补充诊断措施。（B，弱）EUS-FNA/B对于胆管肿瘤的诊断敏感度和准确率与ERCP刷检或活检相当或低于ERCP刷检或活检。3.EUS-FNA/B与ERCP可在1次内镜诊疗过程中安全完成。（B，弱）联合使用ERCP刷检与EUS-FNA/B可以提高诊断效率。十六、穿刺结果不能明确诊断时是否进行第2次或多次穿刺？1.对于可疑恶性占位性病变，通常在第1次穿刺结果不能明确诊断时建议考虑第2次穿刺，在第2次穿刺结果仍不能明确诊断时，建议经多学科团队讨论决定后医院进一步诊治。（C，弱）EFSUMB（欧洲生物医学超声学会联盟）推荐对于临床高度怀疑胰腺癌当初次EUS-FNA/B结果不能明确的病例，当弹性成像显示存在偏硬的局限性病灶或声学造影显示乏血供病灶时提示需要进行重复穿刺或考虑外科手术。NCCN（美国国立综合癌症网络）指南，对于怀疑胰腺癌的胰腺占位性病变，当首次EUS-FNA/B结果不能明确诊断时，应再重复进行至少1次EUS-FNA/B，如果第2次穿刺结果仍不能明确诊断，医院诊治或经多学科团队讨论决定后续方案。十七、EUS-FNA/B安全性如何？1.EUS-FNA/B是一种相对安全的检查，总体并发症发生率较低，不足1%。（A，强）常见并发症包括：出血（0.13%-1.3%），感染（0.4%-1.0%），消化道穿孔（0.03%-0.15%），急性胰腺炎（0.19%-2.35%）等。较罕见的并发症包括：胆囊或胆管穿刺造成的胆瘘，纵膈淋巴结穿刺引起的气胸，胰腺穿刺引起的气腹和胰瘘，针道种植转移等。十八、EUS-FNA/B是否增加肿瘤针道转移的风险？1.EUS-FNA/B引起肿瘤细胞经针道转移是低概率事件，其不增加术后复发的风险，也不影响肿瘤相关的生存期。（C，弱）对于可切除病变，为了避免针道转移可尽量使穿刺路径在切除范围内，如胰头癌行EUS-FNA/B应尽可能在十二指肠进行，因为在行胰头癌切除手术时，可能的种植部位也在切除范围内。而对于胰腺体尾部病变，应经过充分的外科评估或多学科讨论，尽量避免不必要的EUS-FNA/B。十九、在EUS-FNA/B围手术期是否需要停用抗血小板或抗凝药物？1.对于服用抗血小板或抗凝药物的患者，在EUS-FNA/B前是否停药需要综合权衡出血和发生血栓事件的风险。（D，弱）2.对于口服噻吩并吡啶类抗血小板药物的患者，推荐在EUS-FNA/B前停药5-7天。（D，弱）3.对于口服阿司匹林的患者，由于在国内临床实践中观察到可能增加出血风险，推荐术前停药7-10天。（D，弱）4.对于服用抗凝药物的患者，推荐在EUS-FNA/B前停用相关药物，对于有高血栓形成风险的患者建议采用桥接治疗。（D，弱）年发表在Gut的一项来自日本国家数据库大样本倾向匹配评分研究发现口服华法林的患者内镜术后发生出血的风险高于口服新型抗凝药物的患者，而在停用华法林期间采用低分子肝素桥接治疗会增加出血风险并且不能避免血栓事件的发生。年ESGE（欧洲胃肠内镜学会）与ASGE（美国胃肠内镜学会）的指南，EUS-FNA/B被列为具有出血高风险的内镜操作，两项指南对高危出血风险内镜操作围手术期抗血小板及抗凝药物的管理意见大致相同：对于单独口服阿司匹林的患者推荐可以继续服用；对于单独口服噻吩并吡啶类药物的患者，推荐术前停用5天或用阿司匹林替代；对于同时服用两种抗血小板药物的患者，如血栓形成风险低，推荐停用噻吩并吡啶类药物而不停阿司匹林，如具有高血栓形成风险，推荐不停用阿司匹林，是否停用氯吡格雷需要咨询心脑血管医师权衡风险获益比；对于服用华法林的患者，推荐术前5天停用，高血栓形成风险的患者需采用低分子肝素桥接治疗；对于服用新型抗凝药的患者，根据药物代谢停用相应时间，如服用达比加群的患者，推荐术前停用48小时。截至目前，结论存在不完全一致的情况。二十、EUS-FNA/B是否需要预防性使用抗生素？1.由于EUS-FNA/B引起感染的风险较低，因此不推荐EUS-FNA/B常规预防性使用抗生素。（A，强）胰腺实性占位穿刺，感染事件发生率为0.4-1.0%；胰腺囊性病变穿刺，感染事件发生率为0.55%。对于纵膈囊性病变行EUS-FNA/B可能引起严重感染，而且一旦发生往往难以通过预防性使用抗生素避免，因此目前不建议对纵膈囊性病变进行常规穿刺。二十一、EUS-FNA/B操作者应具备哪些资质？1.建议在开展EUS-FNA/B前进行系统的标准化教育和培训。（D，弱）2.在独立开展EUS-FNA/B前，建议至少完成50例有经验的上级医师监督下的EUS-FNA/B操作。（D，弱）ASGE（美国胃肠内镜学会）指南，综合性EUS操作资质的授予要求在有经验的上级医师监督下至少完成例EUS操作，其中需包含至少50例EUS-FNA。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
