北京最好的雀斑医院 http://pf.39.net/bdfyy/zjdy/150426/4614875.html急性肠梗阻是外科常见急腹症之一，80%为小肠梗阻。大部分小肠梗阻经保守治疗会好转，但近30%的急性小肠梗阻会发生肠绞窄，如临床表现怀疑为肠绞窄，或腹部CT提示有肠缺血，以及经禁食、胃肠减压、补液、试验性口服造影剂等保守治疗失败的急性小肠梗阻，需行手术治疗。而对于反复发作的小肠梗阻，手术治疗比保守治疗通气早、进食早、排便早、复发率低，而且出院后第1次复发间隔时间长，建议行手术治疗。
腹腔镜微创手术是快速康复外科的关键组成部分，年，Bastug等报道了世界首例小肠梗阻腹腔镜手术，国内则开始于年。目前，腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊炎的标准手术，但腹腔镜用于急性肠梗阻则发展缓慢，这与腹腔广泛致密的粘连、扩张的小肠影响手术视野、操作困难，以及可能的医源性肠道损伤有关，肠梗阻曾被认为是腹腔镜手术的禁忌证。但随着腹腔镜手术广泛用于急性阑尾炎、急性消化道穿孔等急腹症，以及结直肠癌、胃癌等复杂胃肠道疾病，施术者经验得到积累，技术逐渐成熟，腹腔镜也越来越多地用于急性肠梗阻的诊治。
1病因诊断及手术禁忌证
腹腔镜的微创性使它既可用于疾病的治疗，又可用于疾病的诊断。根据病因，肠梗阻可以分为机械性、动力性或功能性（麻痹性/痉挛性）及血运性肠梗阻。通过腹腔镜探查基本可以明确小肠梗阻的病因、梗阻部位及梗阻程度，可以为进一步治疗方案的制订及手术方式的选择提供准确的信息。
2机械性小肠梗阻
机械性肠梗阻的病因有外部因素（腹腔粘连、内疝、肠扭转等）对肠管的压迫、小肠疾病（肿瘤、炎症性肠病、憩室、肠套叠、放射性损伤等），及肠腔的堵塞（如胆囊结石、粪石、异物等）。
2.1粘连性小肠梗阻：粘连性小肠梗阻是最常见的小肠梗阻，也是最常见的机械性小肠梗阻，关于腹腔镜用于粘连性小肠梗阻的报道也最多。最近1篇Meta分析认为腹腔镜比开腹治疗小肠梗阻具有死亡率低、并发症少、再手术率低、平均手术时间短、以及住院时间短，适用于粘连性小肠梗阻患者，术中往往只需要剪断束带即可。而对于广泛致密粘连性肠梗阻，建立气腹时就开始要注意避免医源性小肠损伤，根据探查情况尽早中转，不过度追求全腹腔镜操作；还要严格遵循“损伤控制”原则，不过度分离非引起梗阻的粘连，以防增加小肠损伤风险，以及造成“分了又粘、越分越粘”的结果。另外，手术当中还需要维持适当的肌松，以获得手术野的充分暴露。
2.2疝：疝是小肠梗阻三大常见病因之一，包括腹外疝和腹内疝。造成急性肠梗阻的腹外疝大多为嵌顿性疝，经过仔细的腹部体检能够发现腹壁或腹股沟区肿块，一般诊断并不困难。腹内疝指由先天性的或手术造成的孔道、间隙形成的疝，约占肠梗阻的2%。腹内疝临床症状不典型，腹部CT等影像学检查的术前诊断率低，大多因肠梗阻行腹腔探查时发现。
2.3小肠憩室：梅克尔憩室是最常见的先天性小肠真性憩室，临床少见。空回肠憩室的发现率为1%～3%，回肠段的梅克尔憩室则为1%～2%。一般无症状，大多因出现憩室炎、小肠梗阻、消化道出血、憩室穿孔等并发症而就诊。不同于十二指肠憩室可以经胃肠钡餐确诊，空回肠憩室术前诊断困难，影像学检查几乎无帮助，腹腔镜检查对诊断具有重要作用。诊断为小肠憩室后，根据具体情况，可以选择开腹或腹腔镜下小肠憩室切除缝合术、部分小肠切除术。
2.4小肠肿瘤：小肠肿瘤较为少见，可以分为良性肿瘤、恶性肿瘤及小肠间质瘤，不同病理类型的小肠肿瘤其临床症状可能不同，而梗阻则是小肠肿瘤最常见的并发症之一，临床表现与普通肠梗阻类似。对术前未能诊断的病例，腹腔镜不仅明确小肠肿瘤的诊断，而且可以根据术中情况实施更为准确的手术方式，具有安全、微创、恢复快的优点。神经内分泌肿瘤和腺癌有区域淋巴结转移可能，手术时需清除淋巴结，而小肠间质瘤为血运转移、无淋巴转移可能，只需行肿瘤切除就能达到根治目的。因此，如因急性肠梗阻行腹腔镜探查后发现为小肠肿瘤，腹腔镜下完成肿瘤切除术后可以行快速术中冷冻病理检查，如排除需清除淋巴结的肿瘤后，可以完全腹腔镜下完成切除重建范围小的小肠肿瘤的根治，与开腹手术相比，生存获益相同，而术后并发症少。
2.5克罗恩病：克罗恩病是炎症性肠病的一种，经内科治疗，部分克罗恩病可得到缓解，大约70%的患者最终需接受手术治疗，而其中有30%～70%的患者可能因复发需多次、分次手术。腹腔镜手术后伤口感染少、因手术相关并发症再手术率低，与开腹手术一样安全可靠。
2.6胆石性、粪石性及异物性小肠梗阻：肠腔内容物堵塞而导致的肠梗阻在我国并不罕见，常见的有胆石、粪石及柿石和枣核等食源性异物，腹腔镜是诊断和治疗此类疾病的有效工具，通过腹腔镜探查确诊后行手术治疗可避免盲目开腹，创伤小、并发症少。
2.7腹茧症：腹茧症又称包裹性硬化性腹膜炎，由Foo等于年首次报道并命名。其病因和发病机制不明，临床表现缺乏特异性，术前诊断率低，仅为47.8%左右，大多因肠梗阻、腹部包块、腹痛或急性阑尾炎而手术时在术中发现，腹腔镜可以作为腹茧症的诊断和治疗手段，能够实现“损伤控制”，减少不必要的开腹手术。
2.8肠扭转：小肠扭转在西方少见，大约占肠梗阻的1%，在亚洲、非洲和中东地区相对多见，极易造成肠绞窄，死亡率约7.92%。腹部CT上可表现为肠系膜“漩涡征/缆绳征”及肠管“鸟喙征”。成人多为继发性小肠扭转，原因有肠粘连、肿瘤、小肠憩室及越来越多的腹腔镜下Roux-en-Y吻合术等，约65.2%的肠扭转患者需行手术扭转复位、解除梗阻。腹腔镜手术用于小肠扭转安全可靠，比开腹手术住院时间短、术后胃肠减压少。
2.9肠套叠：成人肠套叠少见，多为继发性，常见原因为肠息肉、肠肿瘤、肠憩室等肠壁病变，以及肠腔异物等，肠粘连也是病因之一。术前腹部CT诊断率可达到90%，行腹腔镜探查后，在相应部位行小切口将病变肠段拖出后手术，可以避免造成手术切口位置不当或过长。腹腔镜辅助治疗肠套叠术后进食早，综合并发症指数低。
3动力性肠梗阻：
动力性肠梗阻又称为功能性肠梗阻，可以分为肠麻痹和肠痉挛，肠痉挛少见。反射性（神经性）、代谢性、药物性等麻痹性肠梗阻一般不难诊断，根据病因经保守对症支持治疗后，基本可以得到缓解。在外科治疗的麻痹性肠梗阻中，绝大多数为各种原因导致的腹腔感染或继发性腹膜炎（如各种类型消化道穿孔、急性坏疽性胆囊炎等）引起的，如不手术解除病因，预后不良。当继发性的穿孔程度或感染范围不明确或为弥漫性腹膜炎时，可以行腹腔镜探查，团队经验越丰富，治疗效果越好。
4血运性小肠梗阻
血运性肠梗阻少见，但临床死亡率高，可达60%～80%，常见的原因有肠系膜动脉栓塞（40%～50%）、肠系膜动脉血栓形成（20%～35%）、非闭塞性肠系膜血管缺血（占住院患者的1/），以及肠系膜静脉血栓形成（5%～15%）。肠系膜动脉栓塞疼痛剧烈、有症状体征分离”及明显呕吐腹泻等胃肠排空现象，动脉血栓形成疼痛程度稍轻，非闭塞性肠系膜血管缺血多发生于重症患者而很难有主诉，静脉血栓形成多有数天或1周以上弥漫性腹痛、腹胀、恶心、腹泻等。此类肠梗阻临床表现与机械性绞窄性肠梗阻相似，急诊条件下术前诊断率低，行腹腔探查可明确病因，避免由于时间的延误造成不必要的肠坏死、肠穿孔而导致的肠切除及“短肠综合征”，并为患者提供最微创的治疗。腹腔镜探查为动脉栓塞和动静脉血栓形成时，需立即行药物抗凝溶栓，根据情况行介入或开腹肠系膜动脉取栓术、动脉内膜剥脱术或搭桥术。腹腔镜探查为静脉血栓形成时，如无肠坏死仅需保守治疗，不主张手术取栓。
5结语
综上所述，腹腔镜不仅可以明确小肠梗阻的病因、部位及程度，还可用最小的伤口达到治疗目的，可避免不必要的和过大的腹部伤口，达到微创的效果。而且腹腔镜手术容易记录，便于总结经验、吸取教训、提高手术水平，并可以用于学习交流和教学。因此，对于腹腔镜手术经验丰富的医生来说，选择合适的小肠梗阻病例行腹腔镜手术是个不错的选择，值得推广。
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